همه اعدامی‌های ایران قابلیت اهدای عضو دارند

در ماده ۴۷ این آیین‌نامه قید شده است: «چنانچه محکوم، داوطلب اهدای عضو پیش یا پس از اجرای مجازات اعدام باشد و مانع پزشکی برای اهدای عضو موجود نباشد، قاضی اجرای احکام کیفری، طبق دستورالعملی اقدام می‌کند که ظرف ۳ ماه از تاریخ تصویب این آیین‌نامه توسط معاونت حقوقی قوه‌قضاییه با همکاری وزارت دادگستری و سازمان پزشکی قانونی کشور تهیه شده و به تصویب رییس قوه‌قضاییه می‌رسد.»

به‌گزارش اعتماد، چند روز پس از ابلاغ این آیین‌نامه و با وجود تاکید صریح رییس دستگاه قضا بر «داوطلبانه بودن» اهدای عضو در محکومان اعدام، امید قبادی؛ معاون سابق اداره پیوند وزارت بهداشت از موضع منفی این وزارتخانه در قبال این امکان قضایی و از تلاش وزیر بهداشت و رییس کمیسیون بهداشت مجلس برای لغو این ماده از آیین‌نامه گفت و این تصمیم قضایی را مورد انتقاد قرار داد، در حالی‌که اشاره داشت ظرف سال‌های پیش از این، چند مورد انگشت‌شمار از اهدای عضو محکومان اعدام اتفاق افتاده که البته این موارد، ناظر به تمایل فرد اعدامی برای اهدای عضو نبوده بلکه خانواده متوفیان، به اهدای اعضای بدن متوفی رضایت داده‌اند. «محکوم به اعدامی داشتیم که در مرخصی ملاقات با خانواده، تصادف کرد و مرگ مغزی شد و خانواده به اهدای عضو رضایت داد. محکوم به اعدامی داشتیم که در زندان و پیش از اجرای حکم، مرگ مغزی شد و خانواده به اهدای عضو رضایت داد. در تمام این سال‌ها، یک مورد محکوم به اعدامی داشتیم که پس از اجرای حکم اعدام، مرگ مغزی شد و خانواده به اهدا رضایت داد اما بعد از بررسی جسد، این فرد ارگان قابل اهدا نداشت.»

حالا در آیین‌نامه قوه‌قضاییه، داوطلب بودن محکوم اعدام برای اهدای عضو مورد تاکید قرار گرفته؛ تاکیدی که در قوانین ما، تقریبا جایگاهی ندارد چون در مواد ۵، ۶ و ۷ آیین‌نامه اجرایی قانون پیوند اعضای بیماران مرگ مغزی، مصوب هیات وزیران اردیبهشت ۱۳۸۱، تاکید شده: «پس از مشخص شدن مرگ مغزی، مراحل بعدی در صورت و‌صیت بیمار یا موافقت و‌لی میت انجام خواهد شد. و‌لی میت همان و‌راث کبیر قانونی هستند که می‌توانند رضایت خود را مبنی‌بر پیوند اعضا اعلام کنند. رضایت کلیه و‌راث یاد شده لازم است. موافقت و‌لی میت باید کتبی صورت گیرد و ‌در پرو‌نده ضبط شود.» اما اجرای ماده ۴۷ آیین‌نامه ابلاغی رییس قوه‌قضاییه واقعا چه تاثیر مثبتی در کاهش آمار فوت بیماران نیازمند پیوند اعضا خواهد داشت؟ قبادی اشاره کرده بود که از هر ۱۰۰ فرد اعدامی، یک‌نفر دچار مرگ مغزی می‌شود. بنا بر آمار رسمی، طی سال‌های ۹۶ و ۹۷ کمی بیش از ۶۰۰ نفر محکوم کیفری در ایران اعدام شده‌اند. اگر محاسبه معاون سابق اداره پیوند وزارت بهداشت را مبنا قرار دهیم، اعضای بدن ۶ نفر از این تعداد اعدامی که دچار مرگ مغزی شده بودند، در صورت رضایت خانواده‌های‌شان، به نیازمندان پیوند اعضا اهدا می‌شد. اما سوی دیگر این ماجرا این است که محکومان اعدام در ایران (غیر از همان موارد مرگ مغزی یک به ۱۰۰) در حین اجرای حکم بر اثر ایست قلبی فوت می‌کنند و اهدای عضو از موارد ایست قلبی، شرایط و ملزومات متفاوتی از برداشت ارگان‌های بدن متوفیان مرگ مغزی طلب می‌کند. مسوولان قوه‌قضاییه، ظرف سه هفته گذشته، در مقابل موج گسترده مخالفان این ابلاغ رییس قوه‌قضاییه و اعتراضات جامعه پزشکی مبنی‌بر نقض ارزش‌های اخلاقی و آسیب‌زدن به اعتبار جهانی ایران با اجرای این ماده از آیین‌نامه تاکید مکرر داشته‌اند که «برای ماده ۴۷ آیین‌نامه نحوه اجرای احکام کیفری، باید دستورالعمل مجزا نوشته شود و این ماده از آیین‌نامه، صرفا یک متن روی کاغذ است و هنوز هیچ اتفاقی به مرحله اجرا نرسیده است.» این مجموعه اعتراض و دلخوری و واکنش‌های یک‌طرفه و پاسخ‌های یک‌طرفه‌تر را کنار بگذاریم و به این سوی داستان نگاه کنیم؛ حتی اگر صدها دستورالعمل بر آیین‌نامه ابلاغی رییس قوه‌قضاییه نوشته شود و حتی اگر کل جامعه پزشکی ایران، دیوار انسانی مخالفت تشکیل دهد، واقعیت چیز دیگری است. ساناز دهقانی؛ رییس گروه پیوند وزارت بهداشت درباره شرایط و ملزومات پزشکی مورد نیاز برای برداشت عضو از متوفیان ایست قلبی می‌گوید و از اینکه متوفیان ایست قلبی هم می‌توانند در فهرست اهداکنندگان عضو قرار بگیرند. در کنار این، باز هم یادمان باشد؛ کل متوفیان اعدام در ایران؛ غیر از همان یک به ازای ۱۰۰ مرگ مغزی، بر اثر ایست قلبی فوت می‌کنند و بنابراین، کل اعدامی‌های ایران به شرط مهیا بودن تجهیزات پزشکی می‌توانند داوطلب اهدای عضو شوند.

اهدا‌کننده دچار مرگ مغزی، چه شرایطی باید داشته باشد تا برداشت اعضای بدنش امکان‌پذیر شود؟

ما در برداشت عضو اهدایی از مرگ مغزی با محدودیت‌هایی مواجه هستیم؛ موارد مرگ مغزی مبتلا به هپاتیت B، هپاتیت C، اچ آی وی ایدز، عفونت منتشر کنترل‌نشده با آنتی بیوتیک‌ها (به دلیل خطر انتقال عفونت به بدن‌ گیرنده عضو اهدایی) و سرطان، امکان اهدای عضو ندارند. برداشت عضو از موارد مرگ مغزی مجهول‌الهویه، تا زمانی‌که ولی میت یا وراث کبیر، برای اهدای عضو این افراد رضایت نداده باشند، ممنوع است. همچنین موارد مرگ مغزی با علت ناشناخته هم، امکان برداشت عضو را ممنوع می‌کند چون ممکن است مرگ مغزی، بر اثر یک عفونت ناشناخته یا ویروسی غیرقابل شناسایی در آزمایشگاه و قابل انتقال به‌ گیرنده باشد. غیر از این موارد تشخیصی پزشکی، محدودیت دیگری در این زمینه نداریم. برداشت عضو از مرگ مغزی در تمام گروه‌های سنی مجاز است اما معمولا، از موارد مرگ مغزی در گروه سنی ۶۰ الی ۷۰ سال، فقط کبد برداشت می‌شود و کلیه‌ها قابل استفاده نیست.

اولویت دوم برای برداشت عضو از موارد مرگ مغزی چه شرایطی است؟

وضعیت ارگان‌های بیمار مرگ مغزی باید بررسی شود. همزمان هم یک پزشک به خانواده خبر می‌دهد که بیمارشان دچار مرگ مغزی شده و آیا خانواده راضی به اهدای اعضای بدن این بیمار هستند یا خیر. بنا بر قانون کشور ما، حتی اگر متوفی، پیش از فوت، کارت اهدای عضو دریافت کرده یا به‌طور شفاهی به اهدای اعضای بدنش رضایت داده، خانواده این فرد که برابر با ولی میت یا وراث کبیر هستند، باید برای اهدای اعضای بدن متوفی رضایت بدهند. اما حتی پس از دریافت رضایت خانواده هم، برداشت اعضای بدن بیمار مرگ مغزی نیازمند تاییدهای قانونی است. پزشک داخلی اعصاب، جراحی اعصاب، پزشک داخلی و پزشک بیهوشی که احکام جداگانه از وزیر بهداشت دارند، باید بر مجوز برداشت ارگان‌ها از بدن بیمار مرگ مغزی، مهر تایید بزنند.

این افراد نماینده وزیر بهداشت بر بالین بیمار مرگ مغزی هستند؟ و غیر از این افراد، هر پزشک بیهوشی یا هر پزشک داخلی نمی‌تواند این مجوز را امضا و تایید کند؟

به هیچ‌وجه. هر دانشگاه علوم پزشکی و هر بیمارستان مجهز به تجهیزات برداشت اعضای بدن از بیماران مرگ مغزی، تیم پزشکان جداگانه دارند و پزشک فاقد حکم وزیر بهداشت، اجازه تایید ندارد. پس از تایید مجوز برداشت، نماینده قوه‌قضاییه از سازمان پزشکی قانونی که در واقع یک متخصص پزشکی قانونی و دارای حکم تایید برداشت اعضای بدن از مرگ مغزی است، برای آخرین بار با خانواده‌ای که به اهدای عضو رضایت داده‌اند، صحبت می‌کند و پس از بررسی مجوز‌ها، مهر تایید نهایی را بر امضاهای تیم ۴ نفره پزشکان می‌زند. پس از این، واحد فراهم‌آوری مستقر در بیمارستانی که بیمار مرگ مغزی در آن بستری است، به شماره تلفن مخصوص وزارت بهداشت، مشخصات اهداکننده مرگ مغزی را اعلام می‌کند و در نهایت، سامانه تخصیص وزارت بهداشت هم براساس فهرست‌ گیرنده‌های ثبت‌نام‌شده و بررسی اولویت اهدای کبد و کلیه و پانکراس و روده و باقی ارگان‌ها، نیازمندترین بیماران برای دریافت عضو را انتخاب می‌کند.

و تمام این اقدامات در تمام ساعات شبانه‌روز امکان‌پذیر است؟

بله. کار ما ۲۴ ساعته است و اپراتورهای واحد تخصیص وزارت بهداشت در تمام ساعات شبانه‌روز آماده دریافت خبر از واحدهای فراهم‌آوری هستند.

تاییدهای پزشکی و قانونی برای اهدا‌کننده‌ای که در محلی فاقد امکانات بیمارستانی، دچار مرگ مغزی شده، چطور دریافت می‌شود؟

ما بیش از هزار بیمارستان در کشور داریم که البته تمام بیمارستان‌ها، مجهز به تیم تایید پزشکی و قانونی نیستند اما بیمارستان‌ها، منطقه‌بندی شده‌اند و هر منطقه، یک هماهنگ‌کننده COORDINATOR دارد که صبح هر روز، با بیمارستان‌های تحت‌پوشش تماس گرفته و می‌پرسد که آیا بیمار با سطح هوشیاری ۳ دارند یا خیر. فرد با سطح هوشیاری ۳، یک انسان متوفی و بدون تنفس است. علاوه بر این، بازرسان ما هم هر روز بعداز ظهر، به بیمارستان‌ها مراجعه می‌کنند تا موارد با سطح هوشیاری ۳ را به واحد فراهم‌آوری گزارش دهند. در صورت وجود موارد مرگ مغزی در بیمارستان، هماهنگ‌کننده، معاینات بالینی را انجام می‌دهد و در صورت تایید نهایی مرگ مغزی مستند به نتایج معاینات ابتدایی کلینیکی بالینی، این بیمار با یک آمبولانس مجهز به ICU، برای برداشت اعضای بدن به یک واحد فراهم‌آوری منتقل می‌شود. اما غیر از موارد مرگ مغزی، ما با متوفیان ایست قلبی هم مواجه می‌شویم. موارد مصطلح به Non Heart Beating که قلب از تپش باز می‌ایستد.

و این بیماران هم قابلیت اهدای اعضای بدن را دارند؟

در کشور ما، به‌دلیل بالا بودن آمار تصادفات، موارد مرگ مغزی زیاد است اما در کشورهایی همچون اسپانیا که موارد مرگ مغزی به اندازه ما ندارند، از متوفیان ایست قلبی هم برای اهدای عضو استفاده می‌کنند. این موارد، همان بیمارانی هستند که بر اثر سکته قلبی به اورژانس بیمارستان منتقل می‌شوند و ۴۰ دقیقه عملیات احیا هم جواب نمی‌دهد چون قلب بیمار، از حرکت ایستاده و بیمار فوت شده.

یعنی دچار مرگ قلبی شده.

بله. در کشورهایی همچون اسپانیا، در این موارد، در اتاق عمل اورژانس، دو لوله از شریان فمورال (سرخرگ ران) رد می‌کنند و این لوله‌ها به دستگاهی وصل می‌شود که جریان خون را با وجود از کار افتادن قلب، زیر دیافراگم برقرار می‌کند. همزمان، فوت بیمار و بی‌اثر بودن عملیات احیا را به خانواده اطلاع می‌دهند و می‌پرسند که آیا خانواده به اهدای کبد و کلیه این بیمار رضایت می‌دهد یا خیر؟

فقط کبد و کلیه این بیمار قابل اهداست؟

- ممکن است که قلب و حتی ریه هم با سرعت عمل به‌دنبال باز کردن قفسه توراکس (بین گردن و شکم و متشکل از دنده‌ها، استخوان جناق و ستون مهره‌ها) و یخ ریختن در این محل و برداشتن فشار از روی قلب قابل اهدا باشد. البته در صورت مخالفت خانواده با اهدای اعضای بدن بیمار، لوله‌ها را از شریان فمورال بیرون آورده و محل بریدگی را بخیه می‌زنند و جسد را برای خاکسپاری به خانواده تحویل می‌دهند.

برقراری مصنوعی جریان خون، در کشورهایی همچون اسپانیا، برای تمام بیماران ایست قلبی انجام می‌شود؟ یعنی تیم پزشکی به‌دلیل بالا بودن نرخ اهدای عضو در کشورشان، این احتمال را می‌دهد که خانواده موافق با اهدای عضو باشد و بنابراین، ریسک این جراحی را هم می‌پذیرد؟

در کشورهای خارجی بله اما در ایران، هنوز چنین امکانی نداریم.

چند درصد از خانواده‌ها در اسپانیا ممکن است راضی به اهدای عضو بیمار متوفی‌شان نباشند؟

اسپانیا برای دهمین سال پیاپی، در رتبه اول اهدای عضو جهان ایستاده. پس در این کشور احتمال مخالفت خانواده‌ها با اهدای عضو بیماران‌شان بسیار کم است.

و به گفته شما، برای برداشت عضو از مبتلایان ایست قلبی، نیازمند اتاق عمل اورژانس هستیم؟

مهم‌تر از اتاق عمل اورژانس، دستگاه برقراری مصنوعی جریان خون است که البته دستگاه پیچیده‌ای هم نیست و مثل دستگاه «اکمو» عمل می‌کند (Extracorporeal membrane oxygenation دستگاهی که احیای قلبی - تنفسی بیماران ناتوان از تامین اکسیژن برای گردش خون و تنفس را انجام داده و به جای قلب و ریه بیمار در خارج از بدن کار می‌کند و در بیمارستان‌های ایران هم مورد استفاده قرار می‌گیرد) از طرفی، تعداد بیماران مرگ مغزی در کشور ما خیلی زیاد است و اگر این بیماران، همه در مسیر اهدای عضو قرار بگیرند، به این سیستم نیازی نداریم. سال گذشته، ۸ هزار نفر از متوفیان تصادفات ما، موارد مرگ مغزی بودند و حدود ۲۵۰۰ تا ۴ هزار نفر از این تعداد، قابلیت اهدای عضو داشتند در حالی‌که سال ۹۷ فقط اعضای بدن ۹۲۳ بیمار مرگ مغزی اهدا شد. این عدد به این معناست که ما هنوز در اهدا از مرگ مغزی، عقب هستیم و فرهنگ‌سازی در این زمینه، جای کار دارد چون در بعضی مناطق کشور، وقتی تیم پزشکی، مرگ مغزی بیمار را به خانواده خبر می‌دهد، همراهان بیمار، شیشه‌های بیمارستان را خرد می‌کنند. پس ما هنوز باید برای فرهنگ‌سازی تلاش کنیم. اگر این تلاش‌ها به ثمر رسید، هر سال حداقل ۲۵۰۰ مورد مرگ مغزی در مسیر اهدای عضو قرار می‌گیرند و لیست انتظار دریافت عضو در ایران، صفر می‌شود. در این صورت، هیچ نیازی به اهدا از موارد ایست قلبی نخواهیم داشت.

یعنی در اسپانیا اهدای عضو از بیماران ایست قلبی به این دلیل بالاست چون موارد مرگ مغزی به اندازه ما ندارند؟

و موارد مرگ مغزی‌شان با ما متفاوت است. اغلب موارد مرگ مغزی در کشور ما، بر اثر تصادف و سوانح است و بنابراین، اغلب اهداکنندگان ما، جوان هستند در حالی که اغلب موارد مرگ مغزی در کشورهای پیشرفته، ناشی از سکته‌های مغزی و مربوط به افراد میانسال است که بنابراین، اعضای قابل اهدای بدن‌شان هم کیفیت لازم را ندارد. پس الگوی مرگ مغزی در ایران با کشورهای پیشرفته فرق می‌کند.

بر فرض خوش‌بینانه، به آن شرایط فرهنگی برسیم که نرخ موافقت خانواده‌ها با اهدای عضو از موارد مرگ مغزی افزایش پیدا کند اما بخواهیم از داوطلبانی که بر اثر ایست قلبی فوت کرده‌اند هم، ارگان قابل اهدا برداشت کنیم. این بیماران باید چه شرایطی داشته باشند؟

نوار قلب این افراد، صاف است و ایست قلبی و فوت بیمار را تایید می‌کند. در این صورت، دستگاه برقرارکننده مصنوعی جریان خون به راه می‌افتد و البته همه اقدامات منجر به برداشت عضو باید ظرف دو ساعت به نتیجه برسد.

در حالی‌که در موارد مرگ مغزی، زمان طلایی طولانی‌تر است.

البته در مرگ مغزی، مغز به‌عنوان یک عضو گندیده، مواد سمی ترشح می‌کند که این مواد سمی وارد جریان خون شده و به‌تدریج بر ارگان‌های بدن تاثیر می‌گذارد. پس برداشت هرچه سریع‌تر ارگان‌ها در مرگ مغزی، مانع از تاثیرپذیری اعضای بدن از این سموم خواهد شد. در اسپانیا، میانگین زمان رضایت‌گیری از خانواده بیمار مرگ مغزی، ۱۵ دقیقه است اما در کشور ما، رضایت‌گیری ۴ تا ۹۶ ساعت طول می‌کشد. در خانواده‌های ایرانی، شما از یک نفر رضایت نمی‌گیرید چون قوم و خویش متوفی هم بر رضایت‌دهی ولی میت یا وراث کبیر تاثیرگذارند. البته امسال، میزان رضایت‌دهی برای اهدای عضو از مرگ مغزی ۴۰ درصد رشد داشت و این افزایش نشان می‌دهد که هرچقدر بر ارتقای فرهنگی کار کنیم، موارد اهدای عضو از مرگ مغزی هم بیشتر خواهد بود. ارتقای فرهنگی یعنی که مردم، تفاوت مرگ مغزی و کما را بدانند. مرگ مغزی، حالت برگشت‌ناپذیر فعالیت مغز و ساقه مغز است. ساقه مغز مسوول تنفس است که در مرگ مغزی، به کلی از کار می‌افتد. در حالی‌که در کما، ساقه مغز گاهی فعال است و در واقع، کما مثل یک خواب عمیق است چون برخلاف مرگ مغزی، مغز فعالیت‌های الکتریکی دارد در حالی‌که در مرگ مغزی، نوار مغز هیچ فعالیت الکتریکی نشان نمی‌دهد. در ایست قلبی هم مغز هیچ فعالیتی ندارد چون به مغز اکسیژن نرسیده و قلب هم از کار ایستاده است.

زمان طلایی برای اهدا از ایست قلبی و فرصت برقراری مصنوعی جریان خون چقدر است؟

حداکثر، یک ساعت. ظرف ۲۰ دقیقه پس از ایست قلبی باید جریان خون برقرار شود.

در مرگ بر اثر ایست قلبی، کدام اعضای بدن قابل اهداست؟

بستگی به سن متوفی، نگهداری اولیه جسد و علت فوت دارد. ممکن است متوفی بر اثر تصادف دچار ایست قلبی شده باشد و الزاما، ایست قلبی بر اثر سکته قلبی و گرفتگی عروق قلب نیست. در این‌صورت، اگر متوفی جوان باشد، حتی ریه و قلب او هم قابل اهداست. انجام به موقع اقدامات احیا و تسریع در برقراری مصنوعی جریان خون، اهدای قلب و ریه و کبد و کلیه‌ها را هم امکان‌پذیر می‌کند. اما در صورت ایست قلبی بر اثر سکته، قلب و ریه متوفی قابل اهدا نیست.

بیشترین نیازمندان پیوند در ایران از چه گروهی هستند؟

مثل تمام کشورها، نیازمندان پیوند کلیه بیشترین تعداد را در فهرست فراهم‌آوری دارند. پس از آن، نیازمندان کبد و در آخر، نیازمندان پیوند قلب قرار می‌گیرند.

و بیشترین فوت به‌دلیل نرسیدن عضو پیوندی در کدام گروه است؟

نیازمندان پیوند ریه و قلب، چون انتخاب یک ریه مناسب و نگهداری ریه بسیار سخت است.

مرگ مغزی، حالت برگشت‌ناپذیر فعالیت مغز و ساقه مغز است. ساقه مغز مسوول تنفس است که در مرگ مغزی، به‌کلی از کار می‌افتد. در حالی‌که در کما، ساقه مغز گاهی فعال است و در واقع، کما مثل یک خواب عمیق است چون برخلاف مرگ مغزی، مغز فعالیت‌های الکتریکی دارد در حالی‌که در مرگ مغزی، نوار مغز هیچ فعالیت الکتریکی نشان نمی‌دهد. در ایست قلبی هم مغز هیچ فعالیتی ندارد چون به مغز اکسیژن نرسیده و قلب هم از کار ایستاده است.