ثبت‌نام بیش از یک میلیون و۴۰۰ هزار فرهنگی و خانواده‌هایشان برای بیمه تکمیلی

به گزارش مرکز اطلاع‌رسانی و روابط عمومی وزارت آموزش‌وپرورش؛ در راستای تحقق سند تحول بنیادین و ارتقاء کیفیت خدمات بیمه تکمیلی درمان به فرهنگیان معزز و تاکید مقام معظم رهبری در دیدار با فرهنگیان بر این امر، این وزارتخانه ضمن تشکیل نشست‌هایی با متخصصین و کارگروه‌های مختلف این حوزه و دعوت از مدیران و نمایندگان شرکت‌های متعدد بیمه تجاری که دارای سطح توانگری بالایی در صنعت بیمه هستند، پس از جمع‌بندی نظرات و پیشنهادات ارائه‌شده ضمن رعایت ضوابط مربوطه، اقدام به انعقاد تفاهم‌نامه و قرارداد همکاری با شرکت بیمه دانا کرده در این قرارداد که از تاریخ یکم تیر ماه۱۴۰۱ لغایت یکم تیر ماه۱۴۰۲ ادامه خواهد داشت بیش از ۱،۴۰۰،۰۰۰ نفر از فرهنگیان و افراد تحت تکفل آن‌ها تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار گرفته‌اند.

خلاصه عملکرد شرکت بیمه طرف قرارداد طی ۱۱ ماه گذشته که از سوی همکاران فرهنگی و اعضای خانواده‌شان صورت گرفته به شرح زیر اسـت:

۱. استفاده از خدمات پاراکلینیکی (گروه اول) شامل انواع رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، ام‌آرآی، انواع سنجش تراکم استخوان، پزشکی هسته‌ای و... حدود۶۰۰ هزار بار مراجعه.

۲.استفاده از خدمات پاراکلینیکی (گروه دوم) شامل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار مغز، نوار عصب، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی نوار قلب و... بیش از ۱۷۰هزار بار مراجعه.

۳.استفاده از خدمات پاراکلینیکی (گروه سوم وچهارم) شامل انواع خدمات آزمایش‌های تشخیصی پزشکی مانند پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، ناهنجاری‌های جنینی، تست‌های غربالگری مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین و... بیش از ۵۶۰ هزار بار مراجعه.

۴.استفاده از خدمات جبران هزینه‌های ویزیت و داروهای ایرانی و خارجی و... بیش از ۳ میلیون بار مراجعه.

۵.استفاده از خدمات دندانپزشکی شامل کشیدن دندان، ترمیم دندان، درمان ریشه، جراحی لثه و... بیش از ۳۷۰ هزار بار مراجعه.

۶.اعمال جراحی و بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود بیش از ۱۰۰ هزار بار مراجعه.

۷.استفاده از خدمات جبران هزینه مربوط به خرید عینک طبی و یا لنز تماس طبی بیش از ۱۴۰هزار مورد.

در مجموع بیش از ۴ میلیون بار مراجعه از سوی همکاران فرهنگی جهت دریافت خدمات تاکنون صورت گرفته است که بخشی از آن‌ها در بندهای فوق به استحضار رسید.

شایان ذکر است در این قرارداد علاوه بر تعهدات حداکثری بدون سقف سنوات قبل (بستری، جراحی عمومی و تخصصی، اروتز و پروتز، پاراکلینیکی نازایی و پیوند اعضاء) تغییراتی عمده‌ای به خصوص در بخش تعهدات سقف‌دار به شرح ذیل ایجاد شد:

۱.تغییر روش اجرای بیمه تکمیلی از صندوقی به بیمه‌گری. (از سال ۱۳۹۳بیمه درمان تکمیلی به روش صندوقی توسط شرکت آتیه‌سازان حافظ اجرا شد که متاسفانه باعث نارضایتی شدید همکاران فرهنگی شده بود).

۲.تغییر شرکت مجری قرارداد از آتیه‌سازان حافظ به شرکت بیمه دانا.

۳. احیاء و پرداخت دوسوم حق بیمه توسط دستگاه. (۰۰۰/۹۱۶ ریال سهم بیمه شده و مبلغ ۰۰۰/۸۳۴/۱ ریال سهم دستگاه)که متاسفانه در سنوات گذشته با ترک فعل انجام شده مغفول مانده بود.

۴. افزایش هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین از ۳۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال به ۱۶۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال.

۵. افزایش هزینه رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک ولازک و ...) از۱۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال به ۵۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال برای هر دو چشم.

۶. افزایش هزینه عینک و لنز طبی از ۱،۰۰۰،۰۰۰ ریال به ۱۲،۰۰۰،۰۰۰ ریال.

۷. پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی تا سقف ۳۵،۰۰۰،۰۰۰ ریال در طول قرارداد. (جدید)

۸. پرداخت هزینه سمعک تا سقف ۱۵۰،۰۰۰،۰۰۰ ریال در طول قرارداد. (جدید)

۹. افزایش مراکز درمانی طرف قرارداد از ۱۲۰۰۰ به ۲۰۰۰۰ مرکز.

۱۰. افزایش تعداد بیمه‌شدگان از ۱،۲۰۰،۰۰۰ نفر به ۱،۴۰۰،۰۰۰ نفر.

۱۱. تحت پوشش قراردادن والدین و همسر کارکنان اُناث با همان تعهدات بیمه‌شدگان اصلی. (در سنوات قبل تعهدات سقف‌دار بود)

۱۲. انعقاد قرارداد بر اساس مفاد آیین‌نامه بیمه مرکزی.

۱۳. کاهش فرانشیز از۳۰ به ۱۵ درصد (سهم بیمه‌شده از هزینه‌های درمانی)

همچنین مقرر شد کلیه هزینه‌های دارویی بیماران خاص و صعب‌العلاج بدون کسر فرانشیز پرداخت شود.

با توجه به تخصصی بودن صنعت بیمه و ارزیابی فنی اسناد ارائه‌شده توسط همکاران فرهنگی به منظور بهره‌مندی هر چه بیشتر ایشان از تعهدات شرکت طرف قرارداد با پیگیری از بیمه مرکزی شرکت TPA که دارای رتبه یک در سطح کشور است، جهت بازبینی مجدد اسناد واصله و ارزیابی‌شده توسط شرکت بیمه‌گر و همچنین پاسخگوئی به همکاران در خصوص ابهامات و یا شکایات احتمالی آنان معرفی شد که همکاران فرهنگی می‌توانند به صورت شبانه‌روزی ضمن تماس با شماره ۱۴۰۱ و یا مراجعه به اپلیکیشن یا سایت شرکت TPA مشکلات خود را مطرح و با دریافت کد رهگیری تا حصول نتیجه پیگیری کنند.

شرکت بیمه معلم با توجه به سطح توانگری ۲ در سنوات گذشته هیچگاه متولی بیمه درمان تکمیلی نبوده و همواره در پاسخ استعلامات انجام‌شده، نرخ‌های غیرمتعارف اعلام کرده اما قرارداد سایر پرتفو که عمدتا سودآور است با شرکت بیمه معلم منعقد می‌شود. از آنجا که بیمه درمان تکمیلی در اکثر مواقع دارای ضریب خسارت بالا و بعضا زیان‌ده است، این امر باعث عدم استقبال شرکت‌های بیمه تجاری از بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان می‌شد که با تجمیع پرتفوی بیمه‌ای مورد نیاز وزارت متبوع نزد شرکت بیمه‌گر مجری قرارداد بیمه درمان تکمیلی جاری، این مشکل نیز مرتفع شده است.