شرایط پیوند کبد در دوران اپیدمی کرونا

علی جعفریان، با اشاره به اینکه در بیست سال گذشته در مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) فعالیت پیوند کبد و در سال‌های اخیر نیز پیوند کلیه - پانکراس و جراحی‌های کبد و پانکراس را داریم، افزود: هرکدام مقوله‌ای جداگانه را شامل می‌شود، پیوند کبد در همه دنیا درمان خیلی پیشرفته و پیچیده‌ای است.

وی ادامه داد: زمانی که دستیار بودم فقط بیمارستان نمازی شیراز تعداد محدودی پیوند کبد انجام داده بودند که از آن زمان صحبت شد که ما هم در بیمارستان امام خمینی باید بتوانیم این کار را شروع کنیم. از سال ۱۳۸۰ استارت این کار زده شد. به موازات این کار اعمال جراحی کبد، مجاری صفراوی و لوزالمعده که اعمال جراحی پیشرفته‌ای است و آن زمان به صورت خیلی محدود انجام می‌شد. چون این دو مقوله با هم ارتباط دارند در یک سرویس ما داریم کار را انجام می‌دهیم، البته که در خیلی از مراکز درمانی دنیا هم یک سرویس محسوب می‌شود. به طور نمونه؛ بیمارانی که توده‌های کبدی، بیماری‌های خوش‌خیم و بدخیم کبدی دارند اعمال جراحی این‌ها خیلی به‌زحمت انجام می‌شد و خیلی از کارها انجام نمی‌شد اما به‌تدریج که تکنولوژی پیشرفت کرد و تکنیک‌های آن توسعه پیدا کرد به‌موازات آن این جراحی‌ها را هم شروع کردیم که الان در واقع در بخش پیوند کبد بیمارستان امام خمینی ما سالانه علاوه بر بیش از بیش از ۱۵۰ پیوند کبد، ۴۰۰ عمل جراحی بزرگ کبد، پانکراس و مجرای صفراوی داریم و به‌طورکلی حدود ۶۰۰ عمل جراحی بزرگ در سال در این بخش انجام می‌شود.

جعفریان با بیان اینکه تعداد پیوند کبد مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) بعد از شیراز در کشور دوم است، افزود: این مجتمع، مرکزی با حجم بالایی پیوند کبد حساب می‌شود که در دنیا قابل‌توجه است. از نظر اعمال جراحی کبد و مجاری صفراوی نیز رتبه یک کشور را در بیمارستان‌های دانشگاهی داریم.

رئیس بخش پیوند کبد مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، ادامه داد: از سال ۱۳۹۵ (تربیت فلوشیپ) را شروع کرده‌ایم و همکاران جراحی که علاقه‌مند هستند در این رشته تحصیلاتشان را ادامه دهند می‌توانند وارد این مرحله شوند.

جعفریان با اشاره به اینکه پیوند کبد در واقع آخرین مرحله درمان بیماری‌های کبدی است، گفت: بیماری که با درمان‌های دارویی نمی‌تواند به ادامه زندگی خودش بپردازد در واقع طول عمر خیلی کوتاهی خواهد داشت که از این مرحله به بعد این بیمار کاندید پیوند کبد می‌شود.

وی با بیان اینکه پیوند کبد ارزش‌افزوده بالایی برای کشور دارد، تصریح کرد: بخش پیوند کبد بیمارستان امام بیش از ۱۳۰۰ پیوند تا حالا انجام داده است که اگر این تعداد را ضرب کنیم در ۳۰۰ هزار دلار حداقل هزینه پیوند کبد در ایالات متحده، حساب کنید که چه حجمی صرفه‌جویی ارزی ایجاد می‌کند. مهم‌تر اینکه همراهانی که با بیماران می‌خواستند از کشور خارج شوند از بابت زبان، فرهنگ و…، با مشکلاتی مواجهه باشند ولی هم اکنون در کشور خوشبختانه با تمهیداتی که از ابتدا وزارت بهداشت اندیشیده هزینه‌های پیوند را وزارت متبوع پرداخت می‌کند و بیمارانی پیوندی بابت عمل جراحی پیوند هیچ مبلغی را پرداخت نمی‌کنند و این تقریباً در دنیا منحصر به فرد است.

جعفریان ادامه داد: از همان ابتدای سال ۱۳۸۰ که «قانون پیوند از افراد دچار مرگ مغزی» در ایران تصویب شد، اهدای عضو از افراد مرگ مغزی رشد خیلی خوبی پیدا کرده است و هم اکنون سالانه اعضا هزار دهنده مرگ مغزی اهدا می‌شود. البته بالاتر از این هم می‌توانیم اهدا داشته باشیم ولی رشد خوبی را شاهد بوده‌ایم. این باعث شد که در واقع بیماران ما نیازمند دهنده زنده نباشند و عمدتاً از مرگ مغزی در کشور ارگان بگیرند. طول عمر بیماران پیوند کبد هم خیلی خوبی است، به طور نمونه اولین بیماری که در سال ۱۳۸۰ پیوند کردیم دختر خانم ۱۲ ساله‌ای بود که الان ۳۲ ساله است و زندگی نرمالی دارد. نتیجه پیوند کبد در درازمدت از بسیاری ارگان‌های دیگر بهتر است و آدم احساس می‌کند که این کار با همه پیچیدگی‌ها و دردسرهایی که دارد مؤثر و مفید بوده است. الان عمل جراحی کبد و مجاری صفراوی که بشود در جایی از دنیا انجام داد و در ایران نتوان انجام داد، تقریباً نداریم. البته که تکنولوژی نقش خودش را دارد مثلاً اعمال لاپاروسکوپی وابسته به تجهیزات است.

استاد پیوند کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران با اشاره به اینکه در سال ۱۳۹۹ به خاطر پاندمی کرونا تعداد پیوند در ایران مثل همه دنیا کم شد، خاطرنشان کرد: هم اکنون حدود ۱۱ بخش پیوند کبد در کشور وجود دارد که البته فعالیت‌های همه زیاد نیست. در واقع دو بخش بزرگ در زمینه پیوند کبد در کشور داریم که بیش از ۸۰ درصد پیوندها در بیمارستان ابوعلی سینای شیراز و مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) انجام می‌شود، اما بر اساس تعداد بیماران در لیست انتظار، به نظرم شاید بیش از ۲۰۰۰ پیوند کبد در سال در کشور احتیاج داریم. اگر بخواهیم بیماران به‌موقع پیوند شوند در واقع باید «روی اهدا از مرگ مغزی» کارهای زیادی انجام دهیم و تشویق کنیم که خانواده‌ها و فضایی که ایجاد شده گسترش پیدا کند چرا که در همه استان‌ها یکسان نیست، باید زمینه‌های فرهنگی فراهم شود.

جعفریان گفت: در منطقه کشورهایی که در زمینه پیوند کبد فعال هستند یکی ترکیه است که عدد کلی‌اش بیشتر از ایران است و در کشورهای خاورمیانه یا غرب آسیا هم عربستان و مصر در زمینه پیوند کبد فعال هستند که البته آمار خیلی پایین‌تری نسبت به ایران دارند. پیوند کبد ایران در جامعه پیوند دنیا به خوبی شناخته شده و خود من در انجمن بین‌المللی پیوند کبد و یکی از کمیته‌های آن عضو هستم.

وی با اشاره به بحث توریسم درمانی در زمینه پیوند کبد، ادامه داد: بیماری که از خارج کشور برای پیوند مراجعه کرده باشد به هیچ‌عنوان از دهنده‌ی مرگ مغزی ایرانی عضو نمی‌گیرد بلکه دهنده زنده با خودش به همراه می‌آورد و پیوند از آن طریق انجام می‌شود. طبق قانون ما در ایران فقط به ملیتی که دهنده دارد می‌توانیم کبد پیوند کنیم یعنی اگر الان یک فردی که افغانستانی است و در ایران مرگ مغزی شود ما کبد او را فقط به یک فرد افغانی می‌توانیم اهدا کنیم. قانون ما فعلاً این است و در بعضی از جاهای دیگر دنیا هم به این صورت است. یک مزیتی که ما داریم این است که هزینه‌ی پیوند کبد در ایران از همه جای دنیا ارزان‌تر است.

جعفریان با بیان اینکه ماهیت کبد طوری است که ذخیره‌ی خیلی زیادی دارد؛ تاکید کرد: ما تا حدود ۸۰ درصد کبد یک فرد سالم را می‌توانیم برداریم بدون اینکه هیچ مشکلی برای فرد به وجود بیاید. این باعث می‌شود که ما بتوانیم یک قسمتی از کبد را برداریم و به بیماری که نیاز به پیوند دارد اهدا کنیم. اما فرد دهنده مشخصاتی باید داشته باشد مثلاً؛ سن، قد و وزن مناسبی داشته باشد و کبدش از نظر آناتومی طوری باشد که بتوان قسمتی از آن را برداشت و برای خودش و گیرنده کافی باشد که البته این موارد نیاز به بررسی مفصلی دارد که ماقبل از عمل انجام می‌دهیم. در دهنده‌ی کبد که قسمتی از کبد را برمی‌داریم مهم‌ترین اتفاقاتی که ممکن است شاهد باشیم خونریزی و عفونت بعد از عمل است که قابل کنترل هست و معمولاً مشکلی ایجاد نمی‌کند و کبد در عرض شاید چهار هفته یک افزایش رشد قابل‌توجه پیدا می‌کند.

وی در ادامه به فرهنگ اهدای عضو در جامعه اشاره کرد و گفت: اهدای عضو یک تصمیم‌گیری خیلی سخت است به این دلیل که فردی که دچار مرگ مغزی می‌شود به لحاظ ظاهری و آن چیزی که در مانیتور نشان می‌دهد قلب ضربان دارد و ارگان‌های دیگر بدنش کار می‌کند این که روشن بشود که این فرد قابل برگشت به حیات طبیعی نیست برای مردم به طور عموم سخت است. در حالت عادی قبل از اینکه تکنولوژی به این مرحله برسد اگر کسی مغزش به هر دلیلی از کار می‌افتاد در فاصله دو تا پنج دقیقه قلبش هم از کار می‌افتاد و فوت می‌کرد و همان تعریف مرگی که به طور عادی در ذهن ما است اتفاق می‌افتاد. اما با وجود تکنولوژی، خدمات درمانی پیشرفت کرد و همکاران ما زمانی که این اتفاق را شاهد هستند به سرعت سیستم تنفس این فرد را به‌صورت مصنوعی فعال و لوله می‌گذارند و به دستگاه وصل می‌کنند تا با قطع فرمان تنفس توسط مغز، تنفس ادامه پیدا کند. اما قلب چون ضربانش خودکار است تا زمانی که اکسیژن به آن می‌رسد ضربان دارد. این فاز می‌شود مرگ مغزی که یک فاز کوتاهی است یعنی فازی نیست که یک سال طول بکشد بعضی‌ها تصور می‌کنند که مرگ مغزی مثل کما است که فردی چهار سال در کماست و بعد خارج می‌شود. در مرگ مغزی به‌محض اینکه دستگاه تنفس قطعش شود هیچ تنفس خودبه‌خودی ندارد و در عرض سه تا چهار دقیقه قلب از کار می‌افتد؛ بنابراین آدم از نظر مغزی واقعاً مرده است و موجود حیاتی هم الان نیست نباتی هم نیست هیچ حیاتی ندارد. هر کاری که انجام دهیم در چند روز این قلب هم به‌اصطلاح ناپایدار می‌شود و فشارخون بالا پایین می‌شود و قلب می‌ایستد.

جعفریان ادامه داد: حدوداً سالی ۲۵۰۰ پیوند کلیه در ایران داریم این تعداد که الان حدود ۱۸۰۰ تا از دهنده مرگ مغزی انجام می‌شود یعنی اینکه ما تعداد خیلی کمتری دهنده زنده را در معرض یک عمل جراحی بزرگ قرار می‌دهیم، در بعضی از جاهای دنیا هر مرگ مغزی کاندید اهدا است اما در ایران طبق قانون حتماً باید خانواده رضایت بدهند تا اهدا عضو صورت بگیرد حتی اگر بیمار کارت اهدای عضو داشته باشد به استناد آن اهدا انجام نمی‌شود.

وی با اشاره به اینکه در دوران کرونا به دلیل شرایط موجود در کشور تعداد اهدا خیلی کم شد، گفت: مسئله دیگر اینکه خیلی از افرادی که عضوی را اهدا می‌کردند خودشان درگیر کرونا بودند و عضو اهدایی قابل‌استفاده نبود. نکته دیگر اینکه تمام ظرفیت‌های بیمارستان‌ها در اختیار بیماران کرونا قرار گرفت، به همین دلیل ظرفیت بیمارستان‌ها کم شد و بخش آی‌سی‌یو نمی‌توانست بیماری که دچار مرگ مغزی می‌شود را نگه دارند، مجبور بودیم در بیمارستان ظرفیت پذیرشمان را کم کنیم برای اینکه بیمارستان ظرفیت برای کرونا داشته باشد.

جعفریان افزود: در پیک پنجم کرونا فقط در بیمارستان امام خمینی (ره)، ۵۰۰ بیمار کرونایی داشتیم درصورتی‌که در بیمارستان ۱۱۰۰ تخت داریم یعنی تقریباً بلاک (قفل) می‌شد. مشکل دیگر اینکه خیلی از بیمارانی که باید پیوند می‌شدند کرونا داشتند یعنی ما نمی‌توانستیم فرد را پیوند کنیم. این باعث شد که مرگ‌ومیر لیست انتظار ما تقریباً ۲ برابر شود. بعضی از بیماران هم بعد از پیوند کرونا می‌گرفتند که آن هم قابل اجتناب نبود و ممکن بود بیمار ویروس در بدنش وارد شود ولی هنوز علامت نداشته باشد و فردا یا پس‌فردا پیوند، کرونا بگیرد. آنهایی که بعد از پیوند کرونا می‌گرفتند طبعاً ریسک مرگشان خیلی بالاتر می‌رفت.

استاد پیوند کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران تصریح کرد: ما در یک مقطع نسبتاً طولانی مجبور بودیم که فقط بیماران اورژانسی را پیوند کنیم در واقع بیمارانی که مرگشان نزدیک بود، بقیه مریض‌های انتخابی را می‌گفتیم صبر کنند و پیوند نمی‌کردیم. در همه جای دنیا پیوند افت قابل‌توجهی در دوران پاندمی کرونا داشت. البته کرونا از بین نمی‌رود و احتمالاً همیشه با ما است. اگر برسد به آن فاز که تبدیل شود به یک بیماری فصلی و واکسن هم برای آن تأثیر جدی داشته باشد، امیدوارم که تأثیر چندانی در پیوند نداشته باشد.

جعفریان با اشاره به اینکه در پیوند کبد ما از نظر نتیجه اگر بخواهیم نگاه کنیم به استانداردهای جهانی خیلی نزدیک هستیم و با مراکز خوب دنیا قابل‌رقابت هستیم، خاطرنشان کرد: در بحث پیوند اطفال نیز تا به امروز بیش از ۷۰ پیوند کبد اطفال داشتیم که اغلب باز از مرگ مغزی اطفال بوده و شاید حدود ده تا پانزده درصد آن از دهنده‌ی زنده بوده که والدین اهدا کردند. خوشبختانه نتایج قابل‌قبول است و فاصله زیادی با آن چیزی که در دنیا اتفاق می‌افتد نداریم.

وی افزود: هر کدام از این کارها باید زمان خودش را بگذراند تا به نقطه ثبات برسد. برای اینکه همه چیز در سر جای خودش قرار بگیرد و بهترین نتیجه برای پیوند به دست بیاید. به‌عنوان‌مثال اگر بخش پیوندی کمتر از پنجاه تا پیوند در سال داشته باشد به نتیجه مطلوب نمی‌رسد و ما واقعاً این را لمس کردیم. وقتی ما از پنجاه رفتیم بالا یک جهش کردیم وقتی از صد رفتیم بالا یک جهش دیگر را در کیفیت کار شاهد بودیم و این نشان می‌دهد که مسیر خیلی خوبی دارد پیش می‌رود.

رئیس بخش پیوند کبد مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، ادامه داد: پیوند اعضا مهم‌ترین چیزی که لازم دارد انگیزه است، اصولاً هرجایی که برنامه‌ی موفقی از پیوند وجود داشته یک انگیزه‌ای پشت آن بوده و مهم‌ترین نگرانی من برای پیوند در آینده همین انگیزه است. کار پیوند کبد خیلی سبک زندگی بدی را برای جراحان پیوند ایجاد می‌کند، پیوند حساب کتاب و زمان‌بندی ندارد، همیشه باید شما در دسترس باشید نمی‌دانید چه روزی دهنده وجود دارد چه روزی وجود ندارد و… در دی‌ماه سال جاری تجربه جالبی داشتیم مثلاً ۸ روز ۱۰ تا پیوند زدیم بعضی روزها دو تا و این تجربه را داشتیم که در یک روز سه تا پیوند داشتیم، دو تا پیوند کبد برای دو نفر و یک پیوند کلیه پانکراس برای بیمار سوم. وقتی دهنده هست همه ما هم باید حضور داشته باشیم و این سبک زندگی در هیچ رشته پزشکی تقریباً وجود ندارد که هیچ چیزی قابل پیش‌بینی نباشد و مرتب شما درگیر کار باشید. بنابراین اگر انگیزه نباشد، افراد در این کار دوام نمی‌آورند. از طرف دیگر جبران مادی خیلی بزرگی هم برای پرسنل، پرستار و پزشک نمی‌کنیم.