هزینه درمان سوختگی ۵۰ میلیون تومان
تهران (پانا) - «سوختگی» بیماری است که در صورت بروز آن صدمات زیادی به قسمت‌های مختلف بدن وارد می‌کند؛ به‌شکلی که بیشترین تأثیر را در ظاهر فرد داشته و هزینه‌های درمان کمرشکنی دارد، این درحالی است که در نهایت نیز پوست فرد دیگر شکل طبیعی خود را پیدا نمی‌کند.
فارس در گزارشی می نویسد : « داد و فریاد کرده و سراسیمه و مضطرب با اورژانس تماس می‌گیرد و بلند بلند و نفس زنان از آنها می‌خواهد به داد کودکش که با آب‌جوش کتری سوخته برسند. بعد از چند دقیقه آمبولانس اورژانس می‌رسد و مادر در حالی‌که کودک خود را در بغل گرفته و سعی می‌کند او را آرام کند، فرزندش را به امدادگران سپرده و خود نیز مضطرب به‌دنبال آنها می‌رود، بعد از چند دقیقه پزشکان اورژانس بیمارستان او را معاینه می‌کنند و خلاصه درصد سوختگی مشخص می‌شود و....
چند روزی درمان در بیمارستان ادامه دارد و با توجه به میزان درصد سوختگی حالا باید والدین این کودک علاوه‌بر تأمین هزینه‌های زیاد پانسمان‌های سوختگی فرزندش، به‌دنبال انجام جراحی‌های پلاستیک صورت او نیز باشند.»
این روایت کوتاه، داستان تکراری سال‌های زیادی است که بیماران سوختگی را درگیر کرده و می‌کند؛ به‌شکلی که بسیاری از این بیماران پس از سال‌ها پیگیری روند درمان، هنوز با عوارض سوختگی خود دست به گربیان بوده و میلیون‌ها تومان هزینه را متحمل شده‌اند اما آسیب تغییر شکل پوستی به‌ویژه در ناحیه صورت و ناتوانی در انجام امور روزانه به‌دلیل آسب دیدن دستها، زخم بزرگی بر جسم و روح آنها باقی گذاشته و در اغلب موارد نیز علاج‌ناپذیر است.
امروز اول دی‌ماه به‌عنوان «روز ملی پیشگیری از سوختگی» نام‌گذاری شده است.
بروز سوختگی‌علل مختلفی دارد که سوختگی بر اثر تماس با اجسام داغ، اجسام الکترونیکی، مواد و استنشاق گازهای مختلف شیمیایی از جمله آنهاست و هر کدام از این موارد بنا به میزان سطح آسیب وارده و شدت و فشار آن، صدمات جسمی و روحی را بر فرد تحمیل می‌کند.
در این میان کودکان و سالمندان به‌دلیل داشتن شرایط خاص خود مانند ناتوانی در محافظت در مقابل وسائل ایجادکننده سوختگی در ابتدای صف آسیب‌دیدگی ناشی از سوختگی قرار دارند. بزرگترین علت بروز سوختگی عدم‌رعایت نکات ایمنی در وسائلی است که می‌توانند ایجاد سوختگی کنند.
در کنار عدم‌رعایت نکات ایمنی، عدم‌فرهنگ و دانش مواجه با چنین وسائل و کیفیت پایین و غیراستاندارد برخی وسائل گرمایشی از جمله علل اصلی و مهم بروز سوختگی در افراد است.
*چند نوع سوختگی داریم؟
سه نوع سوختگی داریم که شمال «سوختگی درجه ۱»، «سوختگی درجه ۲» و «سوختگی درجه ۳» است. در سوختگی درجه یک فقط لایه خارجی پوست یا اپیدرم تخریب می‌شود و دارای علائم زیر است؛ پوست قرمز شده، ورم کرده و برخی مواقع درد هم به‌همراه دارد.
سوختگی درجه ۲؛ هنگامی که اولین و دومین لایه پوست (اپیدرم و درم) تخریب شوند، سوختگی درجه ۲ نام دارد. علائم آن مانند ایجاد تاول پوستی است و پوست به شدت قرمز شده و درد و ورم شدیدی ایجاد می‌شود.
سوختگی درجه ۳؛ در این نوع سوختگی، تمام لایه‌های پوست تخریب می‌شوند و باعث آسیب دائمی بافت می‌شود. بافت چربی، ماهیچه و حتی استخوان نیز ممکن است درگیر شوند؛ ضمن اینکه منطقه سوختگی ممکن است سیاه و خشک شود.
*هنگام بروز سوختگی چکار کنیم؟
*«سرد کردن» اولین قدم در راه درمان سوختگی
هنگام سوختگی محل آسیب‌دیده را زیر شیر آب سرد به‌مدت ۲۰ دقیقه بگیرید تا درد فروکش کند. اگر این کار برایتان سخت است، می‌توانید محل سوختگی را در ظرف آب سرد قرار دهید. سرد کردن محل سوختگی باعث دور شدن گرما از پوست و کاهش ورم پوست می‌شود؛ البته باید بدانیم که نباید روی محل سوختگی یخ قرار دهیم و در صورت شدت به پزشک مراجعه کنیم.
از مالیدن سفیده تخم‌مرغ، کره و یا خمیردندان بر روی محل سوختگی خودداری کنید؛ زیرا این مواد باعث عفونت می‌شوند؛ ضمن اینکه باید از ترکاندن تاول‌ها خودداری کرده؛ چراکه باعث گسترش عفونت می‌شود.
بر اساس آخرین آمارهای اعلام شده از سوی جمعیت حمایت از بیماران سوختگی، سوختگی در ایران ۸ برابر متوسط جهانی است؛ ضمن اینکه میزان مرگ و میر ناشی از سوختگی در ایران نیز بیش از دو برابر متوسط جهانی است.
درصد زیادی از افرادی که در اثر سوختگی زنده می‌مانند دچار معلولیت می‌شوند و ایجاد مشکلات شغلی و اجتماعی از پیامدهای منفی سوختگی است؛ ضمن اینکه میزان طلاق و خودکشی در بین افرادی که دچار سوختگی می‌شوند، شایع‌تر است.
سهل‌انگاری والدین، شایع‌ترین علت سوختگی در کودکان است و یک ریال سرمایه‌گذاری در پیشگیری از سوختگی، ۲۸ ریال سود دارد.
سوختگی در ایران ۸ برابر متوسط جهانی است؛ ضمن اینکه میزان مرگ و میر ناشی از سوختگی در ایران نیز بیش از دو برابر متوسط جهانی است
همچنین بر اساس آمارها سالی ۲ هزار سوختگی الکتریکی در ایران صورت می‌گیرد که ۶۵ درصد این افراد حداقل یک عضو بدنشان قطع می‌شود؛ ضمن اینکه اگر در این‌خصوص پیشگیری کنیم سالانه ۱۷ هزار میلیارد تومان به بودجه کمک می‌شود؛ یعنی این عدد حاصل از میزان حقوق و درآمد این افرادی است که می‌توانستند در صورت عدم‌سوختگی بدست آورند. سالانه ۳۰ هزار نفر در بیمارستان‌های سوختگی بستری شده و سه هزار نفر از آنها فوت می‌کنند.
در حادثه آتش‌سوزی در مدرسه شین‌آباد ۲۴ دانش‌آ‌موز سوختند که آن به‌دلیل وجود بخاری غیراستاندارد بود؛ در حالی که می‌توانستیم با ۵۰ میلیون تومان در آن‌زمان سیستم گرمایشی ایجاد کنیم؛ ضمن اینکه پیش‌بینی شده که این کودکان باید برای ۱۵ سال تحت عمل جراحی قرار گیرند که هزینه آنها ۱۵ میلیارد تومان می‌شود.
براساس قانون مصوب سال ۷۵ باید ۱۰ درصد بیمارستان‌های جنرال مربوط به سوختگی باشند اما این قانون اجرا نشد؛ چرا که ایجاد تخت سوختگی به‌دلیل هزینه‌های بسیار بالا به ضرر بیمارستان‌هاست و حتی هیچ بیمارستان خصوصی نیز دارای تخت سوختگی نیست.
محمدجواد فاطمی، رئیس جمعیت پیشگیری از سوختگی ایران درباره «علل بروز سوختگی و هزینه‌های درمان بیماران آن»، اظهار کرد: هزینه درمان در سوختگی‌های کم، خیلی نیست؛ یعنی بیمارانی که زیر ۱۰ درصد می‌سوزند و سوختگی در نقاط حساس بدن آنها نبوده و سن خاصی ندارند، هزینه‌های زیادی را متحمل نمی‌شوند.
او اضافه کرد: اما وقتی میزان سوختگی از ۱۰ درصد بالاتر می‌رود، هزینه‌ها زیادتر می‌شود؛ چرا که سوختگی روی کل بدن تأثیر می‌گذارد.
رئیس جمعیت پیشگیری از سوختگی ایران با بیان اینکه سوختگی یک بیماری سیستمک است که تمام بدن را گرفتار می‌کند، گفت: در اثر سوختگی، متابولیسم بدن بالا رفته و ایجاد عفونت می‌کند و هورمون‌های بدن افزایش و کاهش پیدا می‌کند.
*حداقل میزان درمان سوختگی، ۵۰ میلیون تومان
فاطمی خاطرنشان کرد: طبق مطالعه‌ای که ما انجام داده‌ایم، هر یک درصد سوختگی، اگر فرد بیمار بخواهد خوب درمان شود، ۵ میلیون تومان هزینه دارد؛ در نتیجه اگر فردی ۲۰ درصد سوختگی داشته باشد، ۱۰۰ میلیون تومان هزینه دارد و به‌عبارتی، حداقل هزینه‌ای که برای درمان یک بیمار سوختگی در صورتی‌که در بیمارستان بستری شود، ۵۰ میلیون تومان هزینه دارد.
او با اشاره به اثرات سوختگی بر قسمت‌های مختلف بدن یادآور شد: سوختگی پوست را تحت‌تأثیر قرار داده و می‌تواند بر بافت‌های عمقی‌تر اثر بگذارد؛ مانند سوختگی الکترونیکی که در آن عضله استخوان، تاندوم‌ها و اعصاب می‌سوزند؛ البته اگر فقط پوست را نیز در نظر گیریم، در مفاصل باعث ایجاد چسبندگی می‌شود؛ ضمن اینکه اگر سوختگی جان فردی را نگیرد، عامل معلولیت است.
رئیس جمعیت پیشگیری از سوختگی ایران با بیان اینکه سوختگی می‌تواند باعث نابینایی فرد شود، افزود: سوختگی باعث اختلال در شنوایی شده و همه این آسیب‌ها نیاز به جراحی‌های متعددی دارد و هیچ‌وقت پوست بدن چنین افرادی به حالت طبیعی باز نمی‌گردد، اما با انجام این جراحی‌ها، وضعیت بهتر می‌شود.
فاطمی در پاسخ به این پرسش که «آیا تحریم‌ها اثری در درمان بیماری‌های سوختگی گذاشته است؟»، ابراز کرد: تحریم‌ها باعث شده پانسمان‌های سوختگی دچار مشکل شود؛ چرا که پانسمان سوختگی پانسمان ویژه‌ای است که می‌تواند رطوبت را از خود عبور داده و جلوی میکروارگانیسم را بگیرد.
او اضافه کرد: در نتیجه بهترین درمان در بیماران سوختگی، پانسمان‌هایی هستند که جلوی عفونت را گرفته و باعث می‌شوند زخم ترمیم شود؛ البته بعد از این مرحله، جراحی نیز مؤثر است؛ به‌طوری که با جراحی نسج سوخته را برداشته و پوست را پیوند می‌دهند.
رئیس جمعیت پیشگیری از سوختگی ایران متذکر شد: درباره انجام جراحی‌ها ما مشکل کمتری داریم؛ هر چند که اغلب تجهیزات آن نیز از خارج تأمین می‌شود. البته پانسمان‌هایی در داخل تولید می‌کنیم، اما این پانسمان‌ها در مقابل پانسمان با تکنولوژی جدید اثرگذاری کمتری دارند و ما نتوانستیم این تکنولوژی را وارد کنیم و شرکت‌های خارجی نیز این تکنولوژی را در اختیار ما نمی‌گذارند؛ چرا که میلیاردها تومان برای آنها درآمد دارد.
فاطمی گفت: این تکنولوژی در کشورهای اروپایی و آمریکاست و ما با مشکل برخورده‌ایم؛ البته پانسمان‌هایی از کشورهای دیگر و همچنین در ایران تولید می‌شود، اما درمان ناکارآمدی دارند.
او در پاسخ به این پرسش که «آیا کیفیت انجام جراحی‌های پلاستیک در بیماران سوختگی در داخل کشور مطلوب است؟»، تصریح کرد: ما در این‌خصوص وضعیت خوبی داریم و به‌علت تعداد بالای بیماران سوختگی، تجربه جراحان ما از جراحان مشابه در کشورهای پیشرفته بیشتر و بهتر است.
رئیس جمعیت پیشگیری از سوختگی ایران ادامه داد: بنابراین ما در درمان بیماران سوختگی از نظر جراحی مشکلی نداریم، اما در درمان حاد این بیماران دچار مشکل هستیم؛ آن‌هم به‌دلیل وسایل پانسمان و جراحی و در درازمدت بیماران ما نیاز به خارج رفتن برای بهتر شدن ندارند.
فاطمی بیان کرد: هزینه جراحی پلاستیک بستگی به وسایل آن دارد؛ چرا که بیمه‌ها نیز آن را پوشش نمی‌دهند؛ ضمن اینکه بیماران سوختگی به جراحی‌های زیادی نیاز دارند؛ مثلاً بیمار سوخته‌ای داریم که پنجاه بار عمل جراحی شده و اکنون برخی از دانش‌آموزان حادثه شین‌آباد بیش از بیست بار جراحی شده‌اند؛ در حالی‌که هیچ‌وقت قیافه‌هایشان طبیعی نمی‌شود.
* بهترین اقدام در سوختگی سرد کردن منطقه دچار سوختگی است
او در پاسخ به این پرسش که «بهترین اقدام هنگام سوختن اعضای بدن چیست؟»، اظهار کرد: بهترین اقدام در بیست دقیقه اول، سرد کردن منطقه دچار سوختگی است؛ چرا که در این حالت پوست می‌سوزد؛ چون به‌صورت ناگهانی دمای بالایی به پوست وارد می‌شود و اگر آن را سرد نکنیم، سوختگی ادامه می‌یابد.
*یخ را روی محل سوخته شده نگذارید
رئیس جمعیت پیشگیری از سوختگی ایران اضافه کرد: اگر دستمان به‌وسیله آب‌جوش یا بخاری دچار سوختگی شد، بهترین کار این است که آن را زیر شیر آب قرار دهیم و استفاده از یخ صحیح نیست؛ چرا که باعث صدمه بیشتر می‌شود.
فاطمی با اشاره به سوختگی الکتریکی، ابراز کرد: در این زمان باید فرد را با جسم عایقی از جریان الکتریسته جدا کنیم و به مراکز درمانی انتقال دهیم؛ ضمن اینکه در کودکان نیز باید به‌همین شکل اقدام کنیم، اما اگر وسعت سوختگی در کودکان زیاد بود، نباید بدن کودکان را خیلی سرد کنیم؛ چرا که دمای بدن آنها دچار افت می‌شود.
او افزود: در سوختگی‌های شیمیایی، شستن فراوان عضو با آب بسیار مؤثر است و اگر سوختگی با پودر شیمیایی بود، ابتدا پودر را تکان داده و باید بعد از آن با آب بشوییم.
*روی محل سوختگی خمیرداندان و سیب زمینی قرار ندهید
رئیس انجمن حمایت از بیماران سوختگی در پاسخ به این پرسش که «آیا در هنگام سوختگی استفاده از خمیردندان یا سیب‌زمینی مفید است؟»، تأکید کرد: اصلاً استفاده از این مواد توصیه نمی‌شود؛ چرا که اگر از این مواد استفاده کنیم زخم را عفونی می‌کنیم و این زخم عمقی‌تر می‌شود.
رئیس جمعیت پیشگیری از سوختگی ایران بیان کرد: بهترین کار هنگام سوختگی، استفاده از آب است و اگر سطح سوختگی کم بود، از پماد سوختگی استفاده کنیم و اگر سطح آن زیاد بود، بیمار را با ملحفه تمیزی پوشانده و به پزشک برسانیم.
*سوختگی با بدن چه می‌کند؟
سوختگی یک نوع خاص آسیب بافت نرم است. همانند دیگر آسیب‌ها سوختگی می‌تواند وسعت و عمق متفاوتی را از پوست درگیر کند.البته پوست اولین عضو درگیر شده با سوختگی است و آسیب‌پذیری آن بیشتر است.
امیرهوشنگ احسانی، متخصص پوست و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران درباره «سوختگی و اثرات آن بر پوست»، اظهار کرد: سوختگی مشکلاتی از بروز مرگ و میر تا ناتوانی‌های که بعداً به‌خاطر گوشت اضافی در پوست ایجاد کرده و بدن را درگیر خود می‌کند، به‌دنبال دارد.
او ادامه داد: از نقص‌عضو در سوختگی‌های شدید تا بدرنگیها و بدشکلی‌ها یک جزء قضیه است اما مطمئناً در دراز مدت ایجاد گوشت اضافی و بدرنگیها و تغییر رنگ به صورت قهوه‌ای و سفید می‌تواند از عوارض سوختگی باشد.
این متخصص پوست افزود: با در نظر گرفتن تمهیدات صحیح می‌توانیم جلوی عواقب ناخوشایند سوختگی را بگیریم.
موضوع مهم درباره این بیماری کمبود امکانات درمانی و تخت بیمارستانی است؛ به‌شکلی که بخش اعظمی از مراکز درمانی ما فاقد تخت سوختگی بوده و امکانات مناسب برای درمان بیماران سوختگی را ندارند و همین عدم‌وجود امکانات باعث می‌شود میزان آسیب‌های وارده در اثر سوختگی افراد بیشتر شود.
طیب قدیمی، قائم‌مقام معاونت درمان وزارت بهداشت با اشاره به علل شایع بروز سوختگی در ایران گفت: تفریحات و ایجاد آتش در مراکز تفریحی از علل سوختگی کودکان است؛ ضمن اینکه سوختگی در افراد مسن به‌دلیل اینکه قادر نیستند به‌خوبی از خود محافظت کنند نیز شایع است.
*یک هفتم بیماران سوخته نیاز به مراقبت ویژه دارند
او یادآور شد: از سال ۹۱ تا سال ۹۷ تعداد بستری بیماران سوختگی در کشور هر سال بین ۲۸ تا ۳۰ هزار نفر بوده است؛ ضمن اینکه یک هفتم افراد بستری نیز به بستری شدن در بخش ویژه نیاز دارند.
قائم‌مقام معاونت درمان وزارت بهداشت با اشاره به هزینه بالای وسایل درمانی بیماران سوختگی خاطرنشان کرد: پمادهای سوختگی در مرحله حاد این بیماران تحت پوشش بیمه است اما پمادهای بعد از سوختگی و ترمیم آن خارجی بوده و گران قیمت است؛ ضمن اینکه بسیاری از افراد قادر به تامین هزینه‌های درمان سوختگی نیستند.
سوختگی بیماری فقرا است؛ چرا که وقتی چنین افرادی دچار سوختی می‌شوند جان و مالشان می‌سوزد و بیش از ۹۰ درصد این بیماران هزینه درمان خود را ندارند
*سوختگی؛ بیماری فقرا!
رضا رضایی، مدیرکل اعتبارات معاونت درمان وزارت بهداشت با تاکید بر اینکه پیشگیری از سوختگی یک کار جمعی است و فقط منتج به وزارت بهداشت نیست، اظهار کرد: سوختگی بیماری فقرا است؛ چرا که وقتی چنین افرادی دچار سوختی می‌شوند جان و مالشان می‌سوزد و بیش از ۹۰ درصد این بیماران هزینه درمان خود را ندارند.
* ۹۰ درصد بیماران سوختگی توان پرداخت هزینه‌ها را ندارند
او با انتقاد از عدم‌توجه دستگاه‌های مختلف در حوزه پیشگیری، خاطرنشان کرد: در هیچ‌کدام از کتب درسی و دانشگاهی در خصوص پیشگیری از سوختگی مطلبی نوشته نشده؛ ضمن اینکه سازمان تامین اجتماعی با آنکه بیمارستان‌های زیادی دارد، یک تخت سوختگی ندارد.
* هزینه ۵ میلیارد تومانی ایجاد هر تخت سوختگی
رضایی با اشاره به هزینه زیاد ایجاد تخت‌های سوختگی در بیمارستان‌ها، بیان کرد: ایجاد هر تخت سوختگی بیش از ۵ میلیارد تومان هزینه دارد؛ ضمن اینکه چنین بیمارانی باید امکانات خاصی داشته باشند.
*فعالیت ۸۳ مرکز درمان و ۹۳۵ تخت سوختگی در کشور
مدیرکل اعتبارات معاونت درمان وزارت بهداشت اضافه کرد: در مجموع در کل کشور ۸۳ مرکز و بخش سوختگی شامل ۹۳۵ تخت که ۱۷۴ تخت آن تخت ویژه است، فعالیت می‌کند.
رضایی از فعالیت ۸ مرکز تک تخصصی سوختگی در کشور خبر داد و تصریح کرد: وزارتخانه‌های مختلفی مانند وزارت نفت، صنایع و آموزش و پرورش می‌توانند در موضوع پیشگیری از سوختگی کمک کنند.
اکنون در تهران تنها یک بیمارستان به‌عنوان بیمارستان تخصصی و اختصاصی درمان بیماران سوختگی فعالیت می‌کند و بیماران زیادی از نقاط مختلف برای درمان به آن مراجعه می‌کنند؛ البته در سال‌جاری در برخی نقاط کشور بخش‌های مجزا و یا بیمارستان‌های تخصصی سوختگی در حال ساخت بوده یا به بهره‌برداری رسیده‌اند.
*بی‌توجهی به موضوع پیشگیری علت ۹۵ درصد سوختگی‌ها
مصطفی دهمرده، مدیرعامل بیمارستان سوختگی شهید مطهری نیز با اشاره به کافی نبودن تخت‌های سوختگی در کشور، خاطرنشان کرد: اکنون ۱۱۰ تخت در بیمارستان سوختگی شهید مطهری وجود دارد که همه آنها توسط بیماران اشغال شده است.
او با اشاره به نقش مهم پیشگیری در عدم بروز سوختگی، یادآور شد: ۹۰ تا ۹۵ درصد بیماران مراجعه‌کننده به این بیمارستان اگر قواعد پیشگیری را رعایت می‌کردند، دچار سوختگی نمی‌شدند.
* هزینه ۵ تا ۱۰ میلیون تومانی یک دست لباس سوختگی
مدیرعامل بیمارستان سوختگی شهید مطهری با اشاره به هزینه‌های بالای درمان بیماران سوختگی در کشور، تصریح کرد: هزینه تامین یک لباس سوختگی بین ۵ تا ۱۰ میلیون تومان است؛ در حالی‌که این تحت پوشش بیمه نبوده؛ ضمن اینکه انجام کار درمانی‌ها و فیزیوتراپی این بیماران نیز هزینه‌های بالایی دارد.
*پمادهای ۵۰۰ هزار تومانی برای درمان سوختگی
او اضافه کرد: بیماران زیادی داریم که در اثر نپوشیدن این لباس دچار از کارافتادگی شدند؛ ضمن اینکه اکثر پمادهای مصرفی بیماران سوختگی خارجی بوده و هزینه یک پماد ۵۰۰ گرمی آن ۳۰۰ تا ۵۰۰ هزار تومان است و با توجه به‌وجود تحریم‌ها ما در تامین وسایل درمانی با مشکل مواجه هستیم.
هزینه تأمین یک لباس سوختگی بین ۵ تا ۱۰ میلیون تومان و هزینه یک پماد ۵۰۰ گرمی آن ۳۰۰ تا ۵۰۰ هزار تومان است
کلام آخر؛ آنچه با در نظر گرفتن عوارض و پیامدهای ناگوار و بعضاً غیر قابل جبران سوختگی به‌وجود می‌آید، ضرورت آگاهی بخشی و آموزش مردم در پیشگیری از بروز سوختگی است.
آموزش‌های کاربردی که برای عموم مردم تهیه شده و به‌صورت مداوم ارائه شود. در این بین دستگاه‌های مختلفی همچون وزارت بهداشت، آموزش و پرورش و سازمان آتش‌نشانی نقش محوری و مؤثری داشته و می‌توانند هر کدام متناسب با نوع فعالیت خود این آموزش‌ها را به‌صورت فراگیر ارائه دهند؛ چراکه بهترین و مؤثرین راه جلوگیری از بروز سوختگی و تحمیل هزینه‌های جسمی و روانی به افراد آموزش و پیشگیری است.
ارسال دیدگاه