قرارداد نانوشته یا نبود استانداردهای لازم؟

به گزارش ایران، شرایطی که گذشته از بار مالی که وارد می‌کند حتی در تشخیص بیماری هم می‌تواند تأثیرگذار باشد. در تحقیق موردی که از چند بیمار در سراسر تهران انجام دادیم، تعدادی از بیماران مدعی شده‌اند که پزشکمعالج‌شان قراردادی نانوشته با آزمایشگاه خاص دارد و برخی هم عنوان کرده‌اند به تشخیص آزمایشگاه و پزشک خود ایمان دارند. البته دسته‌ سومی هم هستند که از روی ناچاری و از روی تردید مجبورند تن به تجویز پزشک بدهند و به فلان آزمایشگاه مراجعه کنند!

برای بررسی این ماجرا سری به چند آزمایشگاه معتبر، نیمه معتبر و عادی در تهران می‌زنم تا ببینم نظر بیماران درباره معرفی آزمایشگاه‌ها از سوی پزشکان چیست. هر ساعت از شبانه‌روز به آزمایشگاه تشخیص طبی و عکسبرداری معروف در یکی از خیابان‌های مرکز تهران سر بزنید شلوغ است. نوبت‌دهی کمی طولانی استشاید قرعه اول صبح برسد، عصر یا اینکه اوایل بامداد! از زنی جوان به‌نام فرزانه که برای انجام آزمایش هورمون «پرولاکتین» به اینجا آمده و از شدت خستگی سرش را توی گوشی کرده، می‌پرسم از کدام منطقه از تهران آمده و آیا پزشکش این مرکز را به او معرفی کرده یا خودش به اینجا آمده؟
ساکن جنوب تهران است و مطب پزشک معالجش هم میدان ونک است. او می‌گوید به اصرار پزشک به این مرکز آمده است. «راستش را بخواهید می‌خواستم جای دیگری بروم ولی دکتر گفت من فقط جواب این مرکز را قبول می‌کنم و اگر هر جای دیگری بروی برای آزمایش من قبول نمی‌کنم. اینجا هم هزینه‌اش بیشتر از جای دیگری است ولی چاره‌ای ندارم چراکه بعد از ۳ ماه موفق شده‌ام از دکتر وقت بگیرم و اگر جای دیگری بروم برای آزمایش شاید جواب را قبول نکند یا جواب سربالا بدهد و اصلاً معالجه‌ام نکند.»
فرزانه می‌گوید از چند نفر تحقیق کرده و آنها گفته‌اند حرف دکترش را گوش کند و به همین مرکز بیاید چراکه این مرکز تشخیص‌اش نسبت به مراکز دیگر دقیق‌تر است.
اما در مقابل زن ۴۵ ساله‌ای به‌نام «زهره» نظر متفاوت‌تری نسبت به بیمار جوان دارد. او مدعی است که به خواست خودش به اینجا آمده و نمی‌تواند به مراکز و آزمایشگاه‌های دیگر اعتماد کند. «دکترم فقط آزمایش را توی دفترچه‌ام می‌نویسد و من به خواست خودم اینجا می‌آیم. متأسفانه بعضی از آزمایشگاه‌ها از کیت‌های ارزان‌قیمت و بی‌کیفیت استفاده می‌کنند و ضریب خطا بالا می‌رود ولی این آزمایشگاه از کیت‌های با کیفیت استفاده می‌کند و همان یک بار آزمایشی که می‌دهم جوابش هم قابل اعتماد است و نیازی نیست چندبار آزمایش بدهم.»
زهره سابقه چندین آزمایش در یک برهه زمانی دارد که نتیجه هر آزمایش با آزمایش دیگر متفاوت بوده. «چند سال پیش معده‌درد شدیدی گرفتم و دکتر برایم آزمایش نوشت. دست کم ۵ تا آزمایشگاه رفتم ولی جواب هر کدام با بقیه متفاوت بود. دکترم تعجب کرده بود از این همه تفاوت. بالاخره به یک آزمایشگاه مجهز و البته معروف رفتم و مشخص شد دلیل معده‌دردم «هلیوباکتر» است. از آن موقع پشت دستم را داغ گذاشتم هر آزمایشگاهی نروم.»

دکتر ایرج خسرونیا عضو هیأت مدیره نظام پزشکی و رئیس دادگاه بدوی رسیدگی به تخلفات پزشکی در پاسخ به برخی نقدها درباره تفاوت آزمایش‌ها براساس کیفیت و اینکه برخی پزشکان بیماران را به آزمایشگاه‌های خاصی ارجاع می‌دهند، عنوان می‌کند:«هیچ پزشکی حق ندارد بیمار را برای گرفتن آزمایش به آزمایشگاه‌های خاصی ارجاع دهد و اگر پزشک به نتایج آزمایش شک دارد باید درخواست کند آزمایش بار دیگر برای بیمار در همان آزمایشگاه گرفته شود و آزمایشگاه‌ها نیز برای گرفتن همان آزمایش به‌صورت عرف نباید هزینه‌ای دریافت کنند.»
رئیس دادگاه بدوی رسیدگی به تخلفات پزشکی این را هم می‌گوید که بسیاری از پزشکان دست کم ۵ آزمایشگاه طبی را به بیمارشان معرفی می‌کنند و بیمار از بین آنها یکی را انتخاب می‌کند.
او به این نکته هم اشاره می‌کند که بسیاری از آزمایشگاه‌ها که در تهران اسم و رسمی برای خود پیدا کرده‌اند از تعداد زیاد مراجعه بیمار کلافه شده‌اند و نوبت‌دهی‌های‌شان طولانی شده است.
اما نکته‌ای که قابل تأمل است، ادعای اینکه برخی از پزشکان با آزمایشگاه‌های خاصی همکاری دارند و برای این ارتباط هزینه‌ای دریافت می‌کنند. مرد ۴۰ ساله‌ای به‌نام «محسن» که در آزمایشگاهی در مرکز شهر دختر ۵ ساله‌اش را برای آزمایش «عفونت مجاری ادرار» آورده با قاطعیت می‌گوید که مطمئن است پزشک فرزندش با آزمایشگاه مورد نظر همکاری مالی دارد.
او می‌گوید:«من آدمی نیستم که به کسی به این راحتی انگ بزنم ولی وقتی مطب دکتر دستگاه کارتخوان ندارد و تعرفه‌اش بالاتر از تعرفه وزارت بهداشت است و از طرفی دکتر و منشی اصرار دارند باید فلان آزمایشگاه بروی ناخواسته این ذهنیت برای هر آدمی به وجود می‌آید که حتماً کاسه‌ای زیر نیم کاسه است. من هر بار که پسرم را برای چکاپ می‌آورم دکتر می‌نویسد برو برای این آزمایشگاه. چاره‌ای هم نیست به این خاطر که تا بخواهم دکتر دیگری برای پسرم پیدا کنم کلی زمان می‌برد و من و مادرش ترجیح می‌دهیم که فعلاً دکترش را عوض نکنیم. این را هم بگویم که من هیچ اعتمادی به نتایج این آزمایشگاه ندارم چون بارها دیده‌ام سرسری کار انجام می‌دهند. چند ماه پیش هم مجبور شدم پسرم را ۲ بار به خاطر اشتباه در آزمایش به اینجا بیاورم ولی با وجود این دکترش همچنان اصرار دارد باید این آزمایشگاه بیاییم.»
رئیس انجمن متخصصان داخلی کشور، ارجاع بیماران به آزمایشگاه‌های خاص توسط هر پزشکی را ممنوع عنوان می‌کند و می‌گوید اگر پزشکی بیمار را به آزمایشگاه خاصی بفرستد و درواقع به‌صورت پورسانتی با آن مرکز همکاری کند، مرتکب جرم شده و اگر شکایتی به تأیید مراجع قانونی برسد، پزشک در دادگاه‌های جرایم پزشکی محاکمه خواهد شد اما فراموش نباید کرد اثبات این موضوع کار بسیار سختی است و ما هیچگونه آماری از شکایات بیماران در این باره نداریم. البته گاهی اوقات سازمان‌های بیمه گر شاکی اصلی‌اند، آنها آمار جواب آزمایش ‌ها را با نسخه‌های پزشکان بررسی می‌کنند تا مشخص شود یک بیمار چند بار به یک آزمایشگاه ارجاع داده شده است و اینکه در مراجعت‌شانبه آزمایشگاه‌ها، اسامی چه پزشکانی به‌صورت غیرعادی و تصاعدی تکرار می‌شود.

گاهی اوقات دیده می‌شود چندتا پزشک بیش از سایر پزشکان در ماه ۱۰۰ تا آزمایش مشابه هم به آزمایشگاه خاصی فرستاده‌اند، بیمه‌ها این موارد را بررسی می‌کنند اگر جواب همه آزمایش‌ها منفی باشد، آزمایشگاه و پزشک را مورد بررسی قرار می‌دهند. البته نباید فراموش کنیم ارجاع بیمار به یک آزمایشگاه استاندارد، جرم نیست و حتی گاهی نوعی کمک محسوب می‌شود چون در بسیاری از مواقع بیمار از پزشک معالجش می‌خواهد که آزمایشگاه مطمئنی را به او معرفی کند.
رئیس رسیدگی به شکایات در سازمان نظام پزشکی که خودش پزشک متخصص داخلی هم است، می‌گوید: من خودم به جواب هر آزمایشی اعتماد نمی‌کنم گاهی اوقات دیده شده بعضی آزمایشگاه‌ها بدون انجام تست جواب می‌دهند. من مریضم را به آزمایشگاهی می‌فرستم که سابقه طولانی دارد. برخی آزمایشگاه‌ها دقت بالا ندارند، کارمند دلسوز ندارند، کیت و وسایل آزمایشگاهی‌شان قدیمی است. البته تذکر می‌دهم ۵ الی ۱۰ درصد آزمایشگاه‌ها اینگونه‌اند بنابراین پزشک حق دارد بیمارش را حداقل به ۵ مرکز تشخیص طبی ارجاع دهد.
جواد عبدی بارها به‌خاطر اشتباهات آزمایشگاهی دچار خسارت شده است ، وی درباره ارتباط پزشکان با آزمایشگاه‌ها چنین می‌گوید:«برخی از پزشکان متخصص، جواب آزمایش‌های برخی از آزمایشگاه‌ها را قبول ندارند که در بیشتر مواقع حق هم دارند. به‌عنوان مثال چند سال پیش که کلیه‌ام دچار مشکل شدیدی شده بود پزشکم برایم آزمایش نوشت و ۱۵ آزمایشگاه هر کدام نتیجه مختلفی اعلام کردند که هیچ ارتباطی با هم نداشت تا اینکه در نهایت به یک آزمایشگاه که پزشکم معرفی کرد، رفتم و تشخیص درست آنها باعث شد پزشکم بتواند مرا مداوا کند. از آن زمان اگر نیازی به آزمایش داشته باشم به همان آزمایشگاه مورد اطمینانم می‌روم چراکه به آزمایشگاه‌های دیگر آنچنان اعتمادی ندارم.»
بهرام یزدانی ۴۶ ساله که مادرش را برای عکسبرداری از چشم به مرکز تخصصی و غیردولتی آورده حرف جالبی می‌زند. او می‌گوید که پرسنل بیمارستان توصیه کرده‌اند برای عکسبرداری به مرکز خصوصی برود چراکه عکسبرداری برخی مراکز درمانی کیفیت بسیار پایینی دارد.
«اولش قبول نکردم و رفتم قسمت عکسبرداری و بعد از یک روز که عکس را نشان دکترم دادم متوجه شدم کیفیت آن به حدی خراب است که به هیچ دردی نمی‌خورد. با مادرم به این مرکز آمده‌ایم و عکس اینجا آنقدر کیفیت دارد که می‌توانم بگویم کدام رگ چشم مادرم گرفته شده. از حق نگذریم که برای خدمات باکیفیت باید هزینه داد، معلوم است که آزمایشگاه با آزمایشگاه فرق دارد. این نکته را بگویم که اصرار بی‌حد برخی از پزشکان برای آزمایش در یک آزمایشگاه خاص اعتماد بیمار را کاهش می‌دهد و به نظرم بیمار باید از پزشک بخواهد که آزمایشگاه مورد اعتماد معرفی کند نه اینکه پزشک پایش را توی یک لنگه کفش کند که فقط اینجا.»
نایب رئیس دوم شورای عالی سازمان نظام پزشکی کشور در پاسخ به احتمال وجود رابطه مالی بین برخی پزشکان و مراکز پاراکلینیکی آن را رد می‌کند و می‌افزاید: «از نظر قانون حق انتخاب استفاده از مراکز تشخیص طبی برعهده بیمار است و هیچ پزشکی نمی‌تواند برای بیمارش تعیین تکلیف کند اما معمولاً پزشکان، بیماران خود را برای تشخیص بهتر و مناسب‌تر به مراکزی ارجاع می‌دهند که اطمینان بالایی به دقت و سرعت عمل آنها دارند و هیچ گونه رابطه مالی در این بین وجود ندارد.»
دکتر علیرضا اسپید با تأکید بر اینکه رابطه مالی غیرسالم بین پزشک و مراکز تشخیص طبی محکوم و غیرقانونی است، می‌گوید: «پزشک باید به بیمارش توضیح دهد که چرا اصرار دارد به فلان مرکز تشخیص پزشکی مراجعه کند. من خودم مواردی را دیده‌ام که جواب آزمایش‌ها و رادیولوژی‌ها قابل اعتماد نبوده است. پزشک بیمارش را بر اساس تشخیصی که در نتیجه آزمایش‌ها و رادیولوژی وجود دارد زیر تیغ جراحی می‌برد بنابراین من به‌عنوان یک پزشک نمی‌توانم با طناب هر مرکز آزمایشگاهی به چاه بروم. به هر حال درصد خطا وجود دارد که پزشک اعتماد نمی‌کند.»
او این را هم به حرف‌هایش اضافه می‌کند که جواب‌های منفی و مثبت کاذب در برگه آزمایش امری علمی است و در نتیجه آزمایش به عوامل مختلفی بستگی دارد اما آزمایشگاه‌ها به‌دلیل استفاده از دستگاه‌ها و کیت‌های متفاوت کارایی متفاوتی دارند.
دکتر «علیرضا عسگری» رئیس اداره نظارت بر درمان وزارت بهداشت و درمان اما وجود رابطه مالی بین برخی پزشکان و مراکز پاراکلینیکی را ممکن می‌داند و می‌گوید: «این‌که وزارت بهداشت و درمان آزمایشگاه یا مرکز تصویربرداری خاصی را تأیید کند و بگوید اینجا استاندارد است و آنجا نیست، امکان ندارد. در واقع اگر مرکز پاراکلینیکی استانداردهای لازم را نداشته باشد، بلافاصله تعطیل خواهد شد، اما تاکنون سندی که دال بر وجود رابطه مالی بین پزشک و یک مرکز پاراکلینیکی باشد، نیافته‌ایم و اساساً این موضوع قابل اثبات نیست.»
در گفت‌و‌گو با چندین بیماری که برای آزمایش به مراکز مختلف در تهران مراجعه کرده‌اند جملگی این نکته را یادآور می‌شوند که آنها حاضرند پول بیشتری بپردازند تا بیماری‌شان درست تشخیص داده شود تا اینکه چندین بار مجبور شوند به اجبار به یک آزمایشگاه خاص بروند. البته برخی از همین بیماران اعتماد خود را به پزشک و آزمایشگاه از دست داده‌اند و از روی ناچاری تن به تجویز پزشک می‌دهند.
مرجان اسلامی فر ۳۲ ساله که به گفته خودش بارها نتیجه آزمایش‌ها اشتباه به دستش رسیده درباره این موضوع چنین عنوان می‌کند:«معمولاً پزشکان خبره اصراری ندارند که کدام آزمایشگاه بروی، آنها از روی آزمایش و علائم بیمار می‌توانند بیماری را تشخیص بدهند. به نظرم پزشکان کم تجربه‌تر اصرار بر آزمایش در آزمایشگاه‌های خاص را تجویز می‌کنند که این می‌تواند ۲ دلیل داشته باشد. اول به خاطر عواید مالی و دوم به‌خاطر اینکه تشخیص مطمئن‌تری داشته باشند. من بارها دیده‌ام که آزمایشگاه اشتباه کرده و آن هم به‌دلیل خطای انسانی است. آزمایشگاهی همیشه مورد اطمینان مردم قرار می‌گیرد که نیروی انسانی متخصص و تجهیزات به روزی داشته باشد ولی من به شما نشان می‌دهم که پزشک یک آزمایشگاه خاص را معرفی کرده ولی محیط آزمایشگاه بهداشتی نیست و همین استریل نبودن منجر به اشتباه می‌شود.»
او در ادامه می‌افزاید: «باید گفت که آزمایشگاه‌های معروف هزینه کرده‌اند و از نیروی انسانی خبره‌ای بهره می‌برند و درصد خطایشان بسیار پایین‌تر از آزمایشگاه‌های معمولی است ولی این را باید خود بیمار درک کند و به آن برسد نه اینکه دکتر سفارش کند. من در طول این سال‌هایی که به پزشکم مراجعه می‌کنم تا به حال نشده بخواهد آزمایشگاه خاصی را معرفی کند ولی خودم فقط به یک آزمایشگاه می‌روم و به پرسنل و نتیجه آن ایمان دارم.»
افسانه کریمی یکی از کسانی است که جواب اشتباه یک آزمایشگاه او را تا سر حد مرگ ترسانده بود. او در این باره می‌گوید: «۲ سال پیش برای مشکلی به پزشک حاذقی مراجعه کردم. او اصرار کرد به آزمایشگاهی که او به آنجا اطمینان دارد، بروم. چاره‌ای نبود و آزمایش دادم و چند روز بعد که نتیجه را برای دکتر بردم با ناراحتی گفت علائمی از سرطان خون در آزمایش می‌بیند. دنیا دور سرم می‌چرخید. به خانه برگشتم و با اصرار خواهرم روز بعد به آزمایشگاه دیگری رفتم که نتیجه عفونت را نشان می‌داد نه سرطان. این آزمایش را در چند آزمایشگاه معروف دیگر انجام دادم و نتایج شبیه به هم بود. بعدها فهمیدم پزشکم با آن آزمایشگاه رابطه مالی داشته!»
سید مهدی ابوترابی، رئیس انجمن علوم آزمایشگاهی ایران در پاسخ به این سؤال که چرا برخی از آزمایشگاه‌ها نتایج اشتباهی را به بیماران تحویل می‌دهند، چنین می‌گوید: «این تفاوت نمونه‌های آزمایشگاهی مقوله‌ای است که در دنیا وجود دارد و دلیل آن به خاطر وجود تجهیزات و دستگاه‌های آزمایشگاهی است ولی با وجود این مقوله یکسان‌سازی استانداردهای علوم آزمایشگاهی مطرح است که در ایران نیز مدتی است به این مسأله پرداخته شده و باید این یکسان‌سازی صورت بگیرد.»
با وجود این هنوز پاسخ محکم و قانع‌کننده‌ای به این سؤال داده نشده است که چرا برخی از پزشکان اصرار دارند بیماران به فلان آزمایشگاه یا مرکز تصویربرداری مراجعه کنند و در نهایت بیماران چگونه می‌توانند چنین تخلفاتی را بدون اینکه صدمه‌ای به آنها وارد شود، گزارش کنند؟