آیا احیای قلبی ریوی همیشه ضروری است؟

به گزارش پانا، امروزه علت مرگ، محل مرگ و تعاریف سنتی برای مرگ به چالش کشیده شده است و به زعم متخصصان به راهنمای عمل‌های جدیدی برای آن نیازمندیم.

در این میان لزوم تدوین دستورکار لازم در مورد درمان‌های مستحدثه(نو آورده) مانند درمان‌های نگهدارنده حیات که از جمله آن می‌توان به احیای قلبی و ریوی اشاره کرد، ضروری به‌نظر می‌رسد.

در حالی که بسیاری کشورها دستورالعمل‌های ویژه‌ای برای تعیین وضعیت احیای بیماران دارند، دستورالعمل شفافی برای مراقبت‌های پایان حیات از جمله تعیین وضعیت احیای بیماران در کشور ما موجود نیست و تدوین و ابلاغ چنین دستورالعمل‌هایی در نظام سلامت ایران مستلزم روشن شدن ابعاد فقهی و اخلاق موضوع است.

در همین راستا پژوهشی در دانشکده‌ی علوم پزشکی دانشگاه شهید بهشتی انجام شده است که به بررسی جنبه‌های فقهی، حقوق و اخلاقی دستور عدم احیای قلبی ریوی در نظام سلامت جمهوی اسلامی ایران پرداخته است.

احیای قلبی به چه منظور انجام می‌شود؟

این پژوهش با بررسی تاریخچه‌ی احیای قلبی ریوی در این باره می‌گوید: اولین دستورالعمل احیا توسط AHA در ۱۹۶۶ ابلاغ شد و سپس CPR به درمانی بدیهی تبدیل و به سطح جامعه گسترش یافت.

به‌طور کلی CPR باید در صورت مرگ واضح فرد شروع شود و به سبب اینکه بعد از ایست قلبی بیمار پس از دقایق کوتاهی می‌میرد، هرگونه تاخیر در CPR عوارض جبران‌ناپذیری خواهد داشت و تصمیم در مورد اینکه انجام شود یا خیر باید از قبل گرفته شده باشد. ضمن اینکه باید در نظر داشت CPR تنها به درصد محدودی از بیماران سود می‌رساند (۳-۱۲درصد) این در حالی است که عموم مردم نسبت به آن بسیار خوشبینانه‌تر از واقعیت نگاه می‌کنند.

تاریخچه‌ی اعمال محدودیت برای CPR

این پژوهش درباره‌ی اولین دستور عدم احیای قلبی ریوی توضیح می‌دهد: از اوایل دهه ۱۹۷۰ میلادی پیشنهاداتی برای محدود کردن CPR ارایه شد و در ۱۹۷۶ اولین دستورالعمل‌ها در این مورد مطرح شده و این موضوع تا دهه ۱۹۸۰ تثبیت شد.

در طول دهه ۱۹۹۰ بحث پیرامون "درمان بیهوده و نا به جا" بر صدور دستور "عدم احیا " تاثیر گذاشت اما پس از شکست جنبش "درمان نا به جا" در شروع قرن ۲۱، دستور عدم احیای مبتنی بر اتونومی بیمار و قضاوت بالینی پزشک به عنوان یک دستور پزشکی پذیرفته و تثبیت شد.

بررسی اخلاقی دستور عدم احیا

بررسی‌های اخلاقی این پژوهش که در قالب رساله دکتری انجام شده است، درباره‌ی عدم احیای بیماران نشان داد که هزینه‌های بسیار بالای احیای بیماران محتضر، یک الزام اخلاقی برای سیاستگذاران حوزه سلامت ایجاد می‌کند که دستورالعمل‌های لازم را برای DNR تدوین و ابلاغ کنند.

لازم به ذکر است که یک دستور DNR اخلاقی باید مبتنی بر قضاوت بالینی پزشک در راستای نفع و عدم اضرار به بیمار، مبتنی بر رضایت بیمار، مشورت سایر اعضای تیم پزشکی باشد.

رویکرد قرآنی به مرگ

نتایج این پژوهش با بررسی مرگ در رویکرد اسلامی قرآنی تشریح می‌کند: مرگ با عنوان « توفی» یاد شده است که به معنی باز گرفتن و دریافت روح از تن به وسیله‌ی فرشتگان است و امری "به حق" است، به عبارت دیگر مرگ سنتی الهی و هدفمند است و برای آزمایش همه‌ی انسان‌ها است. این امر واجد روندی تدریجی است و فرد در حال مرگ و اطرافیانش برای نجات او تلاش می‌کنند اما در نقطه‌ای از روند مرگ به بازگشت ناپذیر بودن این روند آگاه می‌شوند.

انجام احیا برای محتضر ضروریست؟

این پژوهش با توضیح احتضار در مباحث فقهی بیان می‌کند: فرد محتضر شخصی است که در مرحله پایانی حیات و آستانه مرگ قرار دارد و احکامی مانند رو به قبله قرار دادن، مکروه بودن لمس او ، خواندن سوره‌ی یس و صافات و ... واجب می‌شود.

در این باره شارعین نه تنها طولانی کردن مرحله احتضار را تشویق نمی‌کنند بلکه اصولا توصیه‌های معنوی برای کوتاه کردن این مرحله را ارائه می‌دهند. لذا انجام عمل احیا از یک طرف انتظار شارع را برای ایجاد فضایی آرام و معنوی در اطراف فرد محتضر برهم می‌زند و هم مانع انجام بسیاری از مواردی می‌شود.

معیارهای تشخیص زندگی پایدار

این پژوهش با استناد به اظهارات آیت‌الله محقق داماد درباره‌ی حالت بین مرگ و زندگی تشریح می‌کند: "از آنجاکه مرگ یعنی جدایی ارتباط روح از بدن، پس فرآیندی است تدریجی که همیشه همراه با ظهور آثاری بر بدن رخ می‌دهد؛ آثاری که از یک سو بیانگر بقای حیات فرد نیستند چراکه بدن قابلیت خود را برای تعلق روح به آن، از دست داده است و از سوی دیگر بیانگر بقای حیات هستند چراکه ارتباط میان روح و جسم به‌طور کامل قطع نشده است و فقها از این حالت، تعبیر به حیات غیرمستقر کرده‌اند."

نتایج بررسی‌های این پژوهش نشان داد: معیارهای تشخیص زندگی پایدار از زندگی ناپایدار در منابع فقهی، قابلیت ادامه یافتن حیات برای مدتی از زمان (از نصف روز تا دو روز و حتی بیشتر)، وجود علایم و نشانه‌های جسمی مانند فقدان ادراک و حرکت اختیاری، فقدان حرکت قوی یا ترکیبی از دو مجموعه از معیارها ذکر شده است.

با توجه به اینکه مفهوم حیات ناپایدار در فقه اسلامی مفهومی مورد پذیرش و به رسمیت شناخته شده است انجام مداخلاتی از قبیل CPR نیز غیرمنطقی است چراکه مفهوم دینی پذیرش اینکه فردی در مرحله حیات غیرمستقر باشد این است که پروسه‌ی غیرقابل بازگشت مفارقت روح از بدن آغاز شده و به زودی به مرگ منجر می‌شود و حتی اگر عملی باعث طولانی شدن این مرحله شود به مفهوم طولانی کردن زندگی فرد نیست بلکه به معنی افزایش طول حیات ناپایدار است.

تفاوت میان فرد در حیات ناپایدار و محتضر

این پژوهش با بیان اینکه میان تعریف بیمار محتضر و فرد در حیات ناپایدار پیوند‌هایی وجود دارد، درخصوص تفاوت‌شان می‌گوید: در حیات ناپایدار قطعیت بیشتری برای مرگ بیمار پیش‌بینی می‌شود و صدمات حادتری نظیر خونریزی و قطع عضو مدنظر است در حالی که تصویر غالب از بیمار محتضر فردی است که در اثر یک بیماری زمینه‌ای در بستر مرگ قرار گرفته است.

مفهوم زندگی ناپایدار به رسمیت شناخته شود

این پژوهش با بیان این که باید یک برداشت سه فازی را به جای یک برداشت دو فازی از مراحل زندگی انسان به رسمیت شناخت، بیان می‌کند: تصور مرسوم این است که فرد یا مرده است یا زنده و این یعنی پزشک باید در هر حال و تحت هر شرایطی بر اساس وظیفه عرفی و منطقی خود تلاش کند تا در نزاع بیمار یا مرگ به او کمک کند تا پیروز شود و زندگی را به هر قیمتی و تحت هر شرایطی طولانی کند این در حالیست که بعد از مرگ پزشک وظیفه‌ای در مقابل بیمار ندارد.

به رسمیت شناختن مفهوم زندگی ناپایدار یا همان زمانی که پروسه مرگ در جریان است، مرحله سومی را به این دو مرحله اضافه می‌کند که مرحله‌ی گذار از زندگی به دوره پس از مرگ است و وظایف پزشک در این مرحله متفاوت از مرحله‌ی اول و قابل تعمیم به مرحله‌ی سوم است لذا مسئولیت پزشک و نوع مداخلات او نیز در مورد فردی که در مرحله‌ی گذار قرار دارد باید باز تعریف شود.

رابطه انسان با حیات خود

این پژوهش درباره‌ی رابطه‌ی انسان با حیات خود بیان می‌کند: منابع اسلامی تسلط نسبی انسان بر خود را در مواردی مثل اهدای عضو می‌پذیرند، اما خودکشی چه فعال و چه منفعلانه مردود است.

این پژوهش درادامه بیان می کند: با توجه به اینکه در مورد عدم احیای بیمار مورد نظر در این پژوهش انتخاب بین مرگ یا حیات مطرح نیست و انتخاب فرد بین مرگ و طولانی شدن روند مرگ است شامل حکم خودکشی نمی‌شود.

فتوای حضرت آیت‌الله خامنه‌ای درباب اتانازی

این پژوهش به فتوای حضرت آیت‌الله خامنه‌ای استناد و بیان می‌کند: ایشان در جواب به این سوال که از میان سه اتانازی شامل نوع فعال (با تجویز داروی کشنده از طرف پزشک)، انفعالی (به صورت خودداری از ادامه مداوا و زنده نگه داشتن بیمار محتضر) و غیر مستقیم ( با قرار دادن داروها به مقدار زیاد در دسترس بیمار تا بیمار شخصا به زندگی پررنج خود خاتمه دهد) کدام جایز است؟ فرمودند: حفظ محتضر و تاخیر در مرگ او واجب نیست، بنابراین قسم دوم مانع ندارد ولی هر کاری که موجب مردن او باشد مثل دو قسم دیگر جایز نیست.

انجام مداخلات پزشکی در فرد محتضر واجب نیست

این پژوهش در جمع‌بندی فتواها در باب اتانازی می‌گوید:‌ با وجود مخالفت همه مراجع با اتانازی فعال، مرحله احتضار را به عنوان مرحله‌ای که انجام مداخلات درمانی پزشکی تکلیف نیست به رسمیت شناخته و خودداری از ادامه‌ی مداوا برای زنده نگه داشتن بیمار محتضر یا عدم معالجه بیمارانی که امیدی به بهبودی و سالم شدن آنها نیست را جایز شمرده‌اند با این استدلال که وجوب حفظ نفس مومن شامل موردی که اطمینان به عدم بازگشت حیات وی باشد، نیست.

نظام حقوقی ایران پتانسیل قانونمند کردن مسایل را دارد

این پژوهش درباره‌ی جنبه‌های حقوقی دستور عدم احیای قلبی ریوی بیان می‌کند: بررسی قوانین نشان می‌دهد که نظام حقوقی ایران پتانسیل قانونمند کردن مسایل حساسی مثل سقط جنین و مرگ مغزی را دارد و دو قانون مرگ مغزی و سقط درمانی نشان می‌دهد که علی‌رغم اینکه براساس قوانین موجود در زمان تصویب این دو قانون و نیز وجود فتوای موافق که عملا مدت‌هاست اعمال مذکور را مشروع کرده است، قانونگذار با تصویب قوانین اختصاصی پیرامون موضوع، آنها را از جرگه‌ی جرایم مستثنی کرده و از استرس عمومی و حرفه‌ای کاسته است.

مداخلات پزشکی در عدم احیا قانونی است

این پژوهش درباره‌ی شرایط قانونی بودن مداخلات پزشکی در ایران بیان می‌کند: نفس مداخله پزشکی در این مورد مشروع است و به جز در موارد فوری که اخذ رضایت ضروری نخواهد بود باید با رضایت شخص یا اولیا یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی آنها باشد. مداخله‌ی پزشکی باید با رعایت موازین فنی و علمی باشد و نظامات دولتی و مقررات مربوطه در آن رعایت شود ضمن اینکه در صورتی که خسارتی به بیماری وارد شود، خسارت وارد شده ناشی از بی ‌احتیاطی پزشکی، بی‌مبالاتی پزشکی و عدم مهارت نباشد.

قانون جدید مجازات اسلامی چه می‌گوید؟

این پژوهش به قانون جدید مجازات اسلامی اشاره می‌کند که می‌گوید: هرگاه کسی فعلی را که انجام آن را برعهده گرفته یا قانون، وظیفه خاصی را برعهده‌ی او گذاشته است، ترک کند و به سبب آن، جنایتی واقع شود چنانچه توانایی انجام آن فعل را داشته باشد جنایت حاصل به او مستند بوده و حسب مورد عمدی، شبه عمدی یا خطای محض خواهد بود مانند اینکه مادر یا دایه‌ای که شیر دادن را برعهده گرفته است کودک را شیر ندهد یا پزشک یا پرستار وظیفه‌ی قانونی خود را ترک کند.

بنابراین در صورت وجود دو شرط می‌توان عدم احیا را قتل عمد تلقی کرد. ابتدا اینکه نشان دهیم پزشک براساس قرارداد یا قانون متعهد است در هر شرایطی بیماری را که دچار ایست قلبی تنفسی شده احیا کند و دیگر وجود رابطه سببیت بین عدم احیا و مرگ بیمار است.

انجام CPR برخلاف میل بیمار غیرقانونی است

این پژوهش با اشاره به بحث رضایت بیمار و این استدلال که قانون موارد فوری را استثناء کرده است، تشریح می‌کند: نجات جان بیمار در چنین مواردی نباید معطل کسب اجازه باشد و ناظر به آن دسته از موارد فوری است که موضع بیمار در مورد اجازه دادن یا اجازه ندادن مشخص نباشد بنابراین علی‌رغم جواز انجام مداخلات اورژانسی در مواردی که به هر دلیلی " اجازه گرفتن ممکن نیست" انجام مداخلات فوری برخلاف رضایت بیمار مدنظر قانونگذار نبوده و انجام CPR برخلاف میل بیمار غیرقانونی است.

این پژوهش درباره‌ی ایجاد خسارت ناشی از عدم احیای قلبی ریوی نیز اینگونه نتیجه گرفته است که ضرر در صورتی باید جبران شود که ناروا و غیرعادلانه باشد و در فرض عدم احیای مورد مثالی، ضرری ایراد نمی‌شود یا حداقل اینکه خسارتی ناروا محقق نمی‌شود و منطقا وقتی یک واقعیت عمومی در بستر طبیعی خود اتفاق بیفتد نمی‌تواند ناروا انگاشته شود.

مسئولیت انتظامی عدم احیا

نتایج این پژوهش درباره‌ی مسئولیت انتظامی ناشی از عدم احیای قلبی ریوی تشریح می‌کند: حداکثر تلاش در راستای بهبود بیماری لازم است ولی شامل هر تلاشی نمی‌شود لذا در دستور عدم احیای قلبی ریوی مسئولتی انتظامی وجود ندارد.

قانون و مسئولیت ناشی از عدم ادامه درمان بیمار به منظور جلوگیری از قطع یک طرفه ارتباط درمانی پزشک و بیمار است تا پزشک نتواند بدون توافق بیمار یا نزدیکانش از ادامه درمان استنکاف کند و در مورد تبصره آن که موارد اورژانس را از اخذ رضایت استثنا می‌کند باید گفت که اولا CPR بیمار مفروض ما شامل اقدام برای درمان نیست و ثانیا شامل توصیف قانون از موراد فوری نمی‌شود.

احیای قلبی ریوی جزو موارد فوریت‌های پزشکی نیست

این پژوهش از مباحث مطرح شده نتیجه می‌گیرد احیای قلبی ریوی یک مداخله معجزه‌آسا نیست، بلکه مداخله‌ای پزشکی است که از قواعد سایر مداخلات پیروی می‌کند و در مورد لزوم عدم احیای بیمارانی که مبتلا به بیماری کشنده و پیش‌رونده هستند و در مراحل انتهای بیماری به سر می‌برند، باشدط قضاوت مساعد بالینی و رضایت بیمار می‌توان ادعای یک اجماع جهانی بین متخصصان اخلاق کرد.

نتایج این پژوهش نشان داد که دستور عدم احیا به ویژه در فرض رویکرد حداقل می‌تواند از منظر فقه شیعه موجه باشد و دستور عدم احیا به ویژه در مورد فرض رویکرد حداقلی می‌تواند در نظام حقوقی ایران موجه باشد و موجب مسئولیت کیفری، مدنی و انتظامی پزشک صادر کننده نشود. تحقق هر سه رکن مسئولیت پزشکی شامل ایراد خسارت، وجود تقصیر و رابطه‌ سببیت در مورد مثالی ما، به ویژه دو رکن اخیر بعید است.

به گزارش ایسنا، این پژوهش حاصل رساله دکتری تخصصی احسان شمس گوشکی به راهنمایی دکتر محمود عباسی و مشاوره دکتر سیدمصطفی محقق داماد و پروفسور عبدالعزیز ساشادنیا است.

منبع: ایسنا